Концентрации большинства антиконвульсантов снижаются на протяжении беременности, поэтому рекомендуется их мониторинг. Поскольку концентрации в крови у беременных подвержены значительным межиндивидуальным колебаниям, в качестве контрольного показателя следует использовать уровень концентрации, определенный у женщины в прегравидарном периоде.

Применения вальпроата во время беременности рекомендуется избегать. В случае отсутствия альтернативы для снижения риска тератогенных эффектов вальпроат, по возможности, не следует назначать в дозах выше 1000 мг/сут. Суточную дозу рекомендуется делить на 3 приема, так как при однократном введении могут создаваться непредсказуемо высокие пики концентраций препарата в крови.

На протяжении беременности концентрации вальпроата в крови в целом снижаются, однако уровни активной, не связанной с белками фракции препарата существенно не изменяются. Уровни вальпроата в крови могут изменяться при совместном применении с J1C, повышающими активность изоферментов системы цитохрома Р-450.

Вальпроевая кислота хорошо проникает через плацентарный барьер и накапливается в тканях плода. Ее концентрации в пуповинной крови примерно в 2 раза превышают таковые в крови матери.

Карбамазепин так же, как и вальпроевая кислота, имеет узкий терапевтический индекс и создает вариабельные индивидуальные концентрации в крови. В некоторых исследованиях показано, что концентрации неизмененного препарата и его метаболита эпоксида остаются на постоянном уровне во время беременности, однако есть и противоположные данные. По возможности во время беременности рекомендуется мониторировать уровень карбамазепина в крови, особенно фракции препарата, не связанной с белками крови. Концентрация карбамазепина в сыворотке крови плода составляет 50- 80% уровня в крови матери.

Данные о фармакокинетике окскарбазепина у беременных ограничены, однако имеющиеся сведения позволяют предположить, что на поздних сроках гестации могут существенно снижаться концентрации активного метаболита препарата, что у женщин с эпилепсией клинически проявляется «прорывом» судорог и обусловливает необходимость мониторинга его уровней в крови.

Среди антиконвульсантов II поколения с точки зрения фармакокинетики во время беременности наиболее хорошо изучен ламотрид- жин. По мере увеличения сроков беременности его клиренс существенно повышается. Концентрации ламотриджина в плазме крови в конце беременности в 3,6 раза ниже, чем до зачатия, во время родов — в 5,8 раза ниже. Таким образом, для поддержания терапевтического эффекта беременным, как правило, необходимо повышение доз ламотриджина. После родов клиренс ламотриджина быстро возвращается к исходному уровню, что требует снижения его доз в раннем послеродовом периоде. Тщательный подбор доз ламотриджина на основании результатов мониторинга концентраций в крови крайне важен, так как флуктуации его концентраций и передозировка могут привести к развитию серьезной нежелательной реакции — синдрома Стивенса-Джонсона.

Изучение фармакокинетики топирамата в небольшом исследовании с участием 15 женщин показало существенное повышение соотношения доза/концентрация во II и III триместрах гестации. В III триместре соотношение доза/концентрация увеличивалось в среднем на 71,8% по сравнению с прегравидарным периодом. Однако в другом небольшом исследовании были получены прямо противоположные данные. Соотношения доза/концентрация препарата во И и III триместрах составляли соответственно 30% и 34% от исходного уровня. В 2 исследованиях топирамата так же, как и в исследованиях других антиконвульсантов, наблюдались значительные межинди- видуальные колебания концентраций.

Основные фармакокинетические характеристики наиболее широко используемых антиконвульсантов и рекомендации по их применению и мониторингу во время беременности.

Карбамазепин Клиренс варьирует. Ті/2: вариабельный По возможности избегать применения во время беременности и/или в I триместре.

При необходимости применения использовать в виде монотерапии, разделив суточную дозу на несколько приемов.

Мониторировать сывороточную концентрацию не связанной с белками фракции препарата. Определение концентраций в крови рекомендуется ежемесячно во II триместре и еженедельно — в III триместре.

Назначать фолиевую кислоту во время зачатия и в I триместре. Применять витамин К в течение последнего месяца беременности и вводить новорожденному.

У женщин, начавших применение после зачатия, более высокий риск серьезных побочных эффектов.

При применении в I триместре — провести к 18-й неделе УЗИ с высоким разрешением и ЭхоКГ плода.

Ламотриджин Нет стандартных сывороточных уровней. Т1/2: 25 ч. Повышение клиренса с увеличением срока беременности, приводящее к более низким сывороточным уровням, после родов концентрации в крови быстро возвращаются к уровню до зачатия Для снижения риска врожденных аномалий рекомендуется применение в суточной дозе ниже 200 мг. Необходим тщательный подбор доз во время беременности и в раннем послеродовом периоде, так как во время беременности существенно повышается клиренс препарата