Целью лечения женщин с ТР во время беременности является минимизация риска неблагоприятных исходов для матери и новорожденного, а не достижение полного контроля симптомов. В большинстве случаев женщины с умеренными эпизодическими симптомами тревоги не требуют специального вмешательства, но нуждаются в более внимательном наблюдении. Особое внимание необходимо уделять женщинам с диагнозом ТР, установленным до беременности, а также женщинам с факторами риска его развития.

При решении вопроса о назначении лечения необходимо тщательно взвесить вероятность рецидива или возникновения симптомов заболевания в гестационном и послеродовом периодах, риск нелеченых симптомов для здоровья матери и плода/новорожденного и риск, связанный с проведением терапии. При выборе терапии следует учитывать предпочтения самой женщины. Со всеми женщинами с ТР необходимо проводить психообразовательную работу, т.е. в доступной форме объяснять этиологию ТР, их течение во время беременности, потенциальное влияние на исходы, методы лечения и связанные с ними риски. Женщинам с легкими и умеренными симптомами в первую очередь показана психотерапия. Эффективность различных психотерапевтических методов при разных видах ТР продемонстрирована в метаанализах рандомизированных контролируемых исследований.

ЛС показаны женщинам с тяжелой тревогой и/или тревогой, нарушающей нормальное функционирование и потенциально опасной для матери и плода. При необходимости фармакологического лечения следует, по возможности, избегать комбинаций ЛС. Если женщина раньше принимала ЛС для лечения аффективных расстройств, предпочтение рекомендуется отдавать препарату, на который отмечался хороший ответ в анамнезе. В случае если JIC назначается во время беременности впервые, препаратами выбора считают СИОЗС. Среди них многие эксперты отдают предпочтение сертралину в связи с его достаточной безопасностью как во время беременности, так и в период грудного вскармливания. Однако в случаях тяжелой тревоги, требующей срочных терапевтических мероприятий, лечение можно начать с назначения венлафаксина. В связи с риском развития врожденных аномалий сердца во время беременности не рекомендуется применять пароксетин.

Бензодиазепины быстро устраняют симптомы острой тревоги, но не должны применяться во время гестации длительное время. Их использование короткими курсами в минимальной эффективной дозе, особенно в середине беременности, представляется достаточно безопасным для плода/ребенка. Наличие тератогенного потенциала у бензодиазепинов окончательно не доказано. Предпочтение рекомендуется отдавать монотерапии пероральными препаратами короткого или средней продолжительности действия. Однако парентерального введения лора- зепама следует избегать на любой стадии гестации и особенно в родах, так как оно ассоциируется с тяжелым синдромом отмены у новорожденных.

Анксиолитическая эффективность антигистаминных препаратов невысокая, их в основном назначают беременным в качестве противорвотных средств.

Все ЛС рекомендуется использовать в минимальной эффективной дозе, однако с учетом физиологических изменений, происходящих во время гестации, минимальная эффективная доза у беременных может превышать среднетерапевтическую. Дальнейшее повышение дозы может понадобиться на поздних сроках беременности. При этом следует тщательно соблюдать баланс между эффективностью лекарственной терапии и риском развития синдрома отмены у новорожденного. В частности, в случае применения ТЦА и бензодиазепинов в период беременности для снижения риска развития синдрома отмены и возникновения токсических эффектов у новорожденного незадолго до предполагаемой даты родов рекомендуется постепенное снижение их доз.

Если дозу препарата корректировали в III триместре, после родов, как правило, возникает необходимость возвращения к предгестацион- ному уровню доз. Женщинам, нуждающимся в фармакотерапии, у которых удалось избежать применения ЛС во время беременности, прием психотропных препаратов необходимо возобновить сразу же после родов.

Препаратами выбора во всех случаях являются СИОЗС. Среди ТЦА эффективность при ТР, включая ОКР, доказана для имипрамина и кломипрамина. Для лечения ОКР необходимы более высокие дозы ТЦА, чем для лечения депрессии, что связано с повышенным риском развития побочных эффектов и синдрома отмены у новорожденного, поэтому предпочтение в период беременности рекомендуется отдавать СИОЗС.

Для купирования острого панического приступа применяют бензо- диазепины, для профилактики — СИОЗС. Среди бензодиазепинов ААП рекомендует отдавать предпочтение препаратам короткого действия — алпрозаламу и лоразепаму, однако некоторые авторы считают, что применения алпрозалама во время беременности следует избегать в связи с имеющимися данными о потенциально повышенном риске тератогенности.

Факторы, которые следует учитывать при выборе антидепрессантов в перинатальном периоде, описаны в разделе 1.1.6 «Ведение женщин с ДР в перинатальном периоде», сведения о безопасности психотропных препаратов во время беременности и грудного вскармливания — в соответствующих разделах.

В Рекомендациях Всемирной федерации обществ биологической психиатрии подчеркивается, что применение при ТР растительных препаратов, например, настойки зверобоя или валерьяны, с точки зрения доказательной медицины не обосновано. Есть данные о том, что их применение у лиц с ТР может приводить к ухудшению симптоматики. Кроме того, существует много нерешенных вопросов, связанных с безопасностью и качеством растительных препаратов, в связи с чем их применение в перинатальном периоде сопряжено с потенциальным риском для здоровья матери и плода/новорожденного.