Американский колледж акушеров-гинекологов и Американская психиатрическая ассоциация также рекомендуют в качестве терапии 1-й линии женщинам с легкой депрессией психотерапию, женщинам с тяжелой депрессией, начавшейся до наступления беременности, или с психозом в анамнезе — продолжение фармакотерапии на протяжении всей гестации. Однако во всех рекомендациях право окончательного решения остается за самой женщиной. Главная задача врача — донести до беременной или планирующей беременность женщины как можно больше объективной информации, необходимой для принятия решения.

Выбор терапевтического вмешательства в послеродовом периоде зависит от тяжести депрессии, предпочтений женщины и ее намерений в отношении грудного вскармливания. Психотерапевтические вмешательства малоэффективны в отношении профилактики послеродовой депрессии, но могут быть полезны при лечении депрессии, по крайней мере, в течение 1-го года после родов.

Основными JIC для лечения послеродовой депрессии так же, как и антенатальной, являются антидепрессанты. Применение препаратов других групп для профилактики или лечения постнатальной депрессии не может быть рекомендовано в связи с недостаточностью и противоречивостью данных.

Самыми хорошо изученными группами антидепрессантов в период беременности и лактации являются трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако консенсуса экспертов в отношении препарата выбора не существует.

В Канадских рекомендациях по лечению ДР 2001 г. в качестве препарата 1-го выбора у беременных рассматривался флуоксетин, 2-го — циталопрам, флувоксамин, пароксетин1 и сертралин, 3-го — ТЦА. Однако в последних рекомендациях 2009 г. приводятся данные о безопасности различных групп антидепрессантов во время беременности и вывод о том, что в целом применение препаратов этого класса не ассоциируется с высоким риском тератогенных эффектов, но может приводить к развитию осложнений у новорожденных, обычно носящих транзиторный характер. Предпочтение не отдается ни одному препарату.

Вне периода беременности в современных рекомендациях по лечению ДР СИОЗС рассматриваются в качестве препаратов 1-й линии, а ТЦА рекомендуется резервировать для пациентов, у которых оказалось неэффективным лечение препаратами первого выбора. В экономически развитых странах СИОЗС являются самыми широко применяемыми на практике антидепрессантами и в период беременности. Это связано с лучшим профилем безопасности СИОЗС по сравнению с ТЦА, их лучшей переносимостью и меньшим количеством противопоказаний.

В группе СИОЗС в качестве препаратов выбора у беременных рассматривают флуоксетин, циталопрам, или сертралин. Сертралин и флуоксетин имеют линейную фармакокинетику, их концентрации в пуповинной крови коррелируют с дозой, принимаемой матерью, поэтому более предсказуемы. При этом соотношение концентраций в пуповинной крови и сыворотке крови матери для сертралина значительно ниже, чем для флуоксетина, что позволяет предположить его меньшее воздействие на плод. Кроме того, сертралин имеет преимущества перед флуоксетином в период грудного вскармливания, так как создает низкие концентрации в молоке матери и сыворотке ребенка. Флуоксетин не рассматривается в качестве препарата выбора при лактации из-за длительного периода полувыведения, способствующего кумуляции препарата в сыворотке крови новорожденного.

Во всех руководствах по лечению ПЗ рекомендуют по возможности избегать применения во время беременности пароксетина, хотя результаты исследований по его безопасности во время беременности противоречивы. Женщинам детородного возраста, принимающим пароксетин, его следует отменять в период планирования беременности. В руководстве NICE отмена пароксетина рекомендуется и в случае наступлении незапланированной беременности. Однако ряд экспертов считают, что пароксетин можно оставить женщинам, забеременевшим на фоне лечения данным препаратом или не желающим отказываться от него в связи с хорошим терапевтическим ответом. Если женщина продолжает принимать пароксетин на ранних сроках беременности, необходимо провести эхокардиографическое исследование плода.

Эсцитолапрам и флувоксамин представляются достаточно безопасными во время гестации, но значительно хуже изучены, чем другие СИОЗС.

Среди ТЦА препаратами выбора у беременных Американская академия педиатрии считает нортриптшин и дезипрамин, вызывающие менее выраженные побочные эффекты у матери. Амитриптилин, обладающий более выраженным седативным действием, может применяться в низких дозах для лечения бессонницы у беременных. Чаще его используют с этой целью в качестве препарата 2-го выбора после СИОЗС. Женщинам с персистирующей бессонницей иногда рекомендуется применение комбинации СИОЗС с амитриптилином, однако неизвестно, повышается ли при использовании данной комбинации риск развития осложнений у новорожденного.

При выборе антидепрессантов необходимо учитывать наличие у женщины сопутствующих заболеваний и риск взаимодействия с препаратами, применяемыми для их терапии. Этот риск особенно высок при лечении антидепрессантами, ингибирующими ферменты печени. У больных с сопутствующими органическими заболеваниями головного мозга следует избегать применения препаратов с седативными и антихолинергическими свойствами. У пациенток с коронарной болезнью сердца предпочтение рекомендуется отдавать сер- тралину или цитолапраму. Напротив, применения ТЦА у больных с сердечно-сосудистой патологией рекомендуется избегать. Венла- факсин и дулоксетин могут вызывать умеренную, но длительную гипертензию.

При применении антидепрессантов у женщин с СД следует учитывать, что СИОЗС снижают потребность в инсулине, а миртазапин, миансерин и ТЦА с седативным эффектом могут вызывать прибавку массы тела.

Ни в одном руководстве не рекомендуется применение растительного антидепрессанта Hypericum perforatum, см. «Безопасность психотропных препаратов в период беременности».