При множественных камнях с необратимыми изменениями в области конца почки показана его резекция. Клиновидная и поперечная резекции нижнего полюса произведены нами у 4 детей.

У больных мочекаменной болезнью иногда отмечается расширение нижней чашки с сохранением паренхимы почки, что способствует застою мочи, инфекции. В таких случаях после удаления камня необходимо восстановитьотток мочи из нижней чашки. С этой целью Michalowski и Modelski предложили производить пиелокаликоуретеротомию.

Мы считаем, что в условиях современного обезболивания при двустороннем нефроуретеролитиазе на фоне общего удовлетворительного состояния больного камни следует удалять одномоментно с обеих сторон. В остальных случаях удаление камней из мочеточника мы проводим двухмоментно, с перерывом 2-3 месяца, начиная вмешательство с менее пострадавшей почки. У больных с сочетанием камня мочеточника и камня соответствующей почки операцию производим одномоментно, начиная с удаления камня мочеточника. Если у больного камни в мочеточнике и контралатеральной почке, то при отсутствии противопоказаний общего порядка и со стороны почек мы стараемся удалить камни одномоментно. При наличии противопоказаний сначала удаляем камень мочеточника, а через 2-3 месяца — камень почки.

Камни нижних отделов обоих мочеточников большинство авторов удаляют одномоментно, используя один дугообразный разрез. При наличии стриктуры в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника помимо уретеролитотомии после удаления камня необходимо создать уретероцистоанастомоз.

В послеоперационном периоде проводят комплексные мероприятия по борьбе с пневмонией, пиелонефритом, недостаточностью почек, кровотечением. Обязательным является восстановление водно-солевого баланса.

За последнее десятилетие количество первичных нефрэктомий по поводу нефролитиаза у детей значительно уменьшилось, но все еще остается высоким — от 7,4 до 18% оперированных детей. Основным показанием к удалению почки являются калькулезный пионефроз, атрофия почечной паренхимы, нефросклероз.

Необходимо отметить, что наряду с увеличением органосохраняющих оперативных вмешательств при нефро-уретеролитиазе увеличилось и количество повторных операций. Причинами ранних повторных операций на почках являются: апостематозныйнефрит; кровотечения, угрожающие жизни больного; мочевые затеки; инфаркт почки. Поздние повторные оперативные вмешательства производят при рецидивах нефролитиаза, пионефрозе и длительно незаживающем мочевом свище.

Чаще всего причиной поздних повторных операций является рецидив нефролитиаза. В большинстве случаев это ложные рецидивы; иногда причиной рецидивного камнеобразования могут быть неустраненные сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и нелеченый пиелонефрит.

Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Камни мочевого пузыря бывают первичные — образовавшиеся в мочевом пузыре и вторичные, которые образовались в почке и спустились в пузырь.

Причиной возникновения первичных камней может быть застой мочи при нарушении оттока из мочевого пузыря вследствие контрактуры его шейки, клапана или складки слизистой оболочки мочеиспускательного канала, стриктуры уретры и др. Высокая концентрация мочи, нарушение ее оттока и присоединившаяся инфекция способствуют быстрому росту камня. Заболевание у детей встречается довольно часто. Девочки, по сравнению с мальчиками, болеют редко, так как у них мочеиспускательный канал короче, шире и прямее, и спустившиеся из почек камни легко выделяются со струей мочи. Так, К. X. Тагиров (1962) камни мочевого пузыря наблюдал у 95,94 % мальчиков и только у 4,05 % девочек. В редких случаях попавшие в мочевой пузырь инородные тела могут явиться ядром кристаллизации солей с образованием камня.

Мы наблюдали камни мочевого пузыря у 34 детей, в основном в возрасте до 6 лет, из них мальчиков было 31, девочек — 3. У 15 детей были обнаружены врожденные аномалии, затрудняющие отток мочи.

В преобладающем большинстве случаев камни мочевого пузыря у детей являются одиночными. Множественные камни мы наблюдали только у 2 мальчиков с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Размеры камней мочевого пузыря различны: от 0,5 до 6 см и больше.

Основным симптомом заболевания у детей является нарушение мочеиспускания. Боль возникает в результате механической травмы стенки пузыря, ее воспаления, раздражения камнем рецепторов нервных окончаний мочевого пузыря и др. Камень небольших размеров во время мочеиспускания попадает с током мочи в шейку мочевого пузыря и закупоривает ее, при этом происходит внезапное прерывание струи мочи. Мочеиспускание в таких случаях может возобновиться только при изменении положения тела — ребенок приседает на корточки, ложится на спину, на бок и т. д. Если камень не отходит от шейки мочевого пузыря, ребенок тужится, стремясь преодолеть препятствие, при этом происходят спазматические сокращения мышцы, выталкивающей мочу, мышц диафрагмы таза и передней брюшной стенки. В итоге выделяется несколько капель мочи, нередко одновременно с дефекацией или отхождением газов. Боль в таких случаях иррадиирует у мальчиков в головку полового члена, а у девочек — в область половых губ. Из-за сильной боли дети боятся акта мочеиспускания, становятся беспокойными, раздражительными, во время натуживания они сильно сжимают наружные половые органы и разминают их. Еще до начала акта мочеиспускания дети громко плачут, жалуясь на боль в области головки полового члена.

При больших размерах камня вышеописанные симптомы отсутствуют, так как он не может вклиниться в шейку мочевого пузыря. В таких случаях дети обычно жалуются на боль в области мочевого пузыря и промежности, усиливающуюся при движениях. В покое и во время сна боль успокаивается или совсем исчезает, а при присоединении воспалительного процесса она приобретает постоянный характер.

Вторым характерным симптомом камня мочевого пузыря являются изнуряющие частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Дети обычно плохо с ними справляются, в результате чего небольшое количество мочи выделяется непроизвольно. Боль при этом также иррадиирует в наружные половые органы.

Камни в мочевом пузыре у детей

Распознавание камня мочевого пузыря не представляет особых трудностей. Уже такие симптомы, как возникновение или усиление дизурических явлений при движениях и прекращение их в спокойном состоянии, внезапное прерывание струи мочи во время мочеиспускания и возобновление выделения ее при изменении положения тела, дают право заподозрить камень мочевого пузыря. Основным методом диагностики является цистоскопия, которая позволяет определить количество камней, их размеры, емкость мочевого пузыря и состояние его слизистой оболочки. Однако проведение цистоскопии иногда невозможно или нежелательно. В таких случаях диагноз ставят на основании рентгенологического исследования. На обзорных снимках определяют количество камней, их форму. Для обнаружения камней производят цистографию со слабым раствором (3-5%) контрастного вещества или с кислородом.

Отличить первичные камни от вторичных удается не всегда, поэтому применяют обзорную и экскреторную урографию и уретрографию.

Все камни мочевого пузыря необходимо удалять. Существует два метода удаления камней мочевого пузыря — камнедробление с помощью аппарата «Урат-1» и камнесечение. Литотрипсия применима только у детей старшего школьного возраста и только в руках урологов, хорошо владеющих техникой этого вмешательства. Поэтому основным методом лечения камней мочевого пузыря является камнесечение.

Для удаления камней мочевой пузырь вскрывают путем надлобкового внебрюшинного, чрезбрюшинного или подбрюшинного сечения. Большинство авторов отдают предпочтение надлобковому внебрюшинному сечению. Техника операции при надлобковом сечении мочевого пузыря практически ничем не отличается от таковой при эпицистостомии. После удаления камня стенку мочевого пузыря ушивают наглухо двухрядными кетгутовыми швами, которые должны обеспечить герметическое закрытие полости мочевого пузыря. У детей в возрасте до 7-10 лет постоянной катетеризации мы не применяем. При резко выраженном воспалительном процессе рану мочевого пузыря наглухо не зашиваем и вводим в его полость полиэтиленовую дренажную трубку, через которую в послеоперационном периоде промываем мочевой пузырь. У детей старшего школьного возраста в таких случаях вводим в мочевой пузырь две дренажные трубки и налаживаем его постоянное орошение.