Петлевые диуретики являются препаратами выбора для контроля объема внеклеточной жидкости и АД у больных со СКФ не выше 30 мл/мин. В отличие от тиазидных, петлевые диуретики обеспечивают эффективный натрийурез при СКФ значительно ниже 30. мл/мин, даже если их использовать в качестве монотерапии, хотя по мере прогрессирования почечной недостаточности могут понадобиться очень высокие дозы. Петлевые диуретики воздействуют путем угнетения реабсорбции хлоридов в медуллярном толстом восходящем колене петли Генле, в котором реабсорбируется примерно 25-30% профильтрованного натрия. Учитывая большое количество натрия, реабсорбируемое в данном сегменте нефрона, становится понятным мощный натрийуретический эффект указанных средств.

Поскольку данные препараты воздействуют со стороны просвета, для осуществления своего эффекта они должны проникнуть в просвет канальцев как путем клубочковой фильтрации, так и путем канальцевой секреции. Кривая «доза-эффект» петлевых диуретиков имеет сигмовидную форму, поскольку натрийуретический эффект зависит от пороговой концентрации препарата, поступившего к месту своего действия. Один из подходов к подбору оптимальной дозы диуретика заключается в постепенном ее повышении вплоть до достижения желаемого натрийуретического эффекта. Данная доза будет соответствовать определенной точке на восходящей части кривой, где незначительное увеличение поступления диуретика сопровождается существенным усилением натрийуреза.

Типичной ошибкой практического использования петлевых диуретиков является увеличение кратности их приема, а не разовой дозы. Если при данной дозировке натрийуретический эффект недостаточен, вместо того чтобы увеличить дозу, врач увеличивает кратность применения одной и той же дозы препарата, ошибочно предполагая при этом усиление диуретического эффекта. Следует повышать разовую дозу до достижения надлежащего натрийуреза. Если после этого все еще требуется усилить натрийурез, можно увеличивать разовую дозу либо частоту приема. Следует отметить, что после достижения определенной дозы кривая зависимости «доза- эффект» становится плоской. При достижении такого уровня дальнейшее повышение разовой дозы не имеет смысла. Если требуется дальнейшее повышение экскреции натрия, что обеспечивается максимальной эффективной однократной дозой петлевого диуретика, можно назначить дополнительные приемы эффективной дозы препарата. Как правило, применение фуросемида требует двукратного дозирования, тогда как буметанид назначается один раз в сутки. При слабой эффективности разовые дозы препарата можно повышать до максимума, составляющего около 480 мг. Последующее повышение разовых доз фуросемида вряд ли будет сопровождаться возрастанием эффективности, кроме того, при этом увеличивается рискототоксичности.

Постоянное ограничение поступления натрия с пищей является очень важным во время мочегонной терапии, поскольку задержка натрия может иметь место в период между приемами диуретика. В случае неэффективного ограничения приема натрия с пищей степень задержки натрия бывает достаточной для того, чтобы полностью нейтрализовать натрийуретический эффект петлевых диуретиков.

Наш клинический опыт показывает, что ежедневное взвешивание является самым полезным индикатором изменений содержания внеклеточного натрия. Если взвешивание проводить в одно и то же время дня на тех же весах, то масса тела является достаточно чувствительным индикатором изменений натриевого баланса. Часто при этом можно установить «идеальную» массу тела, при которой легче контролировать АД. Определение выведенного натрия в суточной моче — достаточно трудоемкий и требующий временных затрат метод, который, однако, можно использовать, когда необходимо оценить, насколько больной выполняет рекомендации по ограничению потребления соли или при подозрении на повышенные потери натрия.

У больных с нефротическим синдромом может наблюдаться резистентность к действию диуретиков даже при сохраненной СКФ. Это, возможно, обусловлено связыванием диуретика внутри просвета почечных канальцев альбумином, который инактивирует диуретик прежде, чем тот достигнет места своего действия в петле Генле. Убедительных доказательств этого на людях пока еще не получено, но диуретикорезистентность у больных с нефротическим синдромом представляет собой серьезную клиническую проблему.

Стартовая доза фуросемида у больных со снижением СКФ на 50% и ниже нормы составляет примерно 40 мг внутривенно или 80 мг перорально. Соответствующая доза буметанида составляет около 1 мг внутривенно или внутрь. Дозу фуросемида можно титровать до 120-160 мг внутривенно или 240-320 мг перорально, а дозу буметанида можно титровать до 4-6 мг внутривенно или перорально.

Лечение петлевыми диуретиками может осложниться гипокалиемией и нарушением толерантности к глюкозе. Риск ототоксичности возрастает при почечной недостаточности или при одновременном назначении аминогликозидов. Кроме того, следует соблюдать осторожность во избежание избыточного диуреза, ведущего к уменьшению внутрисосудистого объема и преренальной азотемии.