Наиболее типичная локализация

Классическая картина узелкового базально-клеточного рака. Куполообразная перламутровая опухоль с телеангиэктазиями, произвольно извивающимися по ее поверхности.

Узелковый базально-клеточный рак вначале был диагностирован как невус. Очаг увеличился, и произошло изъязвление. Биопсия подтвердила диагноз карциномы, и она была удалена методом микрографической хирургии по Мосу.

Базально-клеточный рак может появиться на ушной раковине. Эти очаги обычно погружены в кожу и остаются без внимания, пока не увеличатся. Плоскоклеточный рак может иметь сходную картину.

Узелковый базально-клеточный рак часто встречается на носу. Этот очаг изъязвился, затем начал заживать. Опухоли на носу лучше всего удалять методом микрографической хирургии по Мосу.

Пигментированный базально-клеточный рак

Данный вид карциномы является эквивалентом узелковой формы, за исключением присутствия меланинового пигмента.

Он может напоминать злокачественную меланому, и поэтому для дифференциации нужна биопсия.

Поверхностный базально-клеточный рак

Это наименее агрессивная форма базальноклеточного рака; она чаше всего встречается на теле и конечностях.

Могут иметь место множественные очаги; этот тип опухоли у пациентов развивается в более раннем возрасте, чем узелковый базально-клеточный рак.

Очаги более плоские, а инвазия не такая глубокая, как у очагов узелкового базальноклеточного рака. Границы менее четкие, но имеют тот же перламутровый оттенок. При растягивании кожи приподнятая граница очага акцентируется.

Опухоль распространяется по периферии иногда на несколько сантиметров и инвазирует через значительный промежуток времени.

Участки в пределах опухоли могут заживать, образуя рубец.

Локализованная красная шелушащаяся бляшка круглой или овальной формы напоминает бляшки экземы, псориаза, экстрама- миллярныи рак Педжета или болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ).

Микроузелковый базально-клеточный рак

Микроузелковыи базально-клеточный рак напоминает узелковый клинически, но при микроскопии наблюдаются островки опухолевых клеток, выходящие за пределы клинически определяемого очага.

Поскольку при этом гистологическом варианте наблюдается его распространение за находящиеся под подозрением клинические границы, рецидивы после традиционного лечения происходят чаще.

Склеродермоподобный и склерозирующий базально-клеточный рак

Склеродермоподобный и склерозирующий базально-клеточный рак — самый трудноразличимый и наименее распространенный вариант базально-клеточного рака; его устранение также является самым трудным. Очаги клинически напоминают рубцовую ткань; они бледно-белого или желтого цвета и восковидные на ощупь.

Лечение

Целью лечения является эрадикация опухоли и восстановление нормальной анатомической формы и функции.

Лечение базально-клеточного рака зависит от размера и локализации опухоли, от ее гистологического варианта и от обеспокоенности пациента.

Клиническая агрессивность коррелирует с гистологическим вариантом опухоли.

При электрохирургии проводится электроиссечение и кюретаж видимой опухоли.

Этот тип операции проводится в случае небольших узелковых базально-клеточных карцином с четко определенными границами и в случае поверхностных базально-клеточных карцином.

5-летнии срок излеченности при кюретаже может иметь место в 92% случаев первичных опухолей, но только в 60% рецидивирующих опухолей.

Хирургическое иссечение предпочтительнее в случае узелкового базально-клеточного рака с четко определенными границами.

В этом случае хирургические границы опухоли подтверждены четко, в результате образуется более приемлемый рубец, чем при электрохирургии.

5-летнии срок излеченности приближается к 90% в случае первичных и к 83% в случае рецидивирующих опухолей.

Микро графическая хирургия по Мосу является высокоспециализированным, щадящим ткани методом эксцизии, который применяется при различных разрастающихся опухолях, особенно при базально-клеточном раке.

■ Микрографическая хирургия по Мосу применяется в случае рецидивирующих базально-клеточных карцином, агрессивных форм базально-клеточных карцином и в случае опухолей, расположенных в анатомически важных участках (например, вокруг глаз, крыльев носа, рта и ушей), а также опухолей с высоким риском рецидива. Это лечение выбора при склеродермоподобном базально-клеточном раке.

■ Вначале убирают объем видимой опухоли, а затем проводят поэтапную эксцизию. При эксцизии руководствуются серииными замороженными горизонтальными срезами для определения объема операции.

■ Это позволяет достичь гистологически подтверждаемого удаления опухоли с минимальными хирургическими границами и минимальным хирургическим дефектом.

■ 5-летнии срок излеченности при эксцизии по Мосу приближается к 99% в случае первичных опухолей и к 96% в случае вторичных опухолей.

■ Микрографическая хирургия по Мосу рекомендуется в случаях, когда нужно щадить ткани из-за анатомического расположения опухоли, в случае рецидивирующих опухолей, а также базально-клеточных карцином с нечеткими границами.

Возрастает применение нехирургических методов лечения. Сюда относится лучевая терапия, фотодинамическая терапия и топические иммунные модуляторы.

Лучевая терапия рекомендуется в случае опухолей, трудно поддающихся хирургическому лечению, например опухолей на веках, а также тем пациентам, которые возражают против хирургической операции или не переносят ее.

Усовершенствованные компьютерные модели лечения позволяют точно воздействовать на локализованную опухоль излучениями высоких энергий с использованием фракционных доз облучения в течение нескольких недель.

■ 5-летнии срок излеченности достигается примерно в 90% случаев как первичных, так и рецидивирующих опухолей. Косметические последствия могут быть очень хорошими, хотя ожидаемые изменения в облучаемой коже вследствие длительного лечения ограничивают применение этого варианта терапии у пожилых пациентов.

■ Топическое применение 5% крема имикви- мода в качестве модулятора иммунного ответа оказалось эффективным или дало улучшение в 85% случаев поверхностного базально-клеточного рака. Американской администрацией по пищевым продуктам и лекарствам этот крем пока не утвержден для данного показания.

Ежедневное применение крема пациентом дома в течение 6 нед. приводило в большинстве случаев к полной эрадикации опухоли. Воспаление в местах лечения ограничивает применение этого препарата; необходимы периоды отдыха.

Применение крема «Aldara» в случае узелкового базально-клеточного рака дает противоречивые результаты; он менее эффективен в случае узелковой базально-клеточной карциномы по сравнению с поверхностной.

Эта поверхностная базально-клеточная карцинома ранее подвергалась иссечению и кюретажу. Через несколько месяцев она рецидивировала на периферии.

Поверхностный базально-клеточный рак слева лечили кремом с имиквимодом, который применяли через день. Развилось сильное воспаление, и лечение прекратили. Очаг зажил, и рецидивов больше не было.

Поверхностный базально-клеточный рак может быть ошибочно принят за экзему, псориаз или дерматофи- тию. Опухоль кровоточит и заживает циклически, как и узелковая базально-клеточная карцинома. Очаг может увеличиться в размере и охватить очень большой участок, прежде чем будет поставлен диагноз. Очаги имеют тенденцию оставаться поверхностными, но иногда могут проникать глубоко в кожу или подкожную ткань. Биопсия показала поверхностный характер опухолевых клеток в данном случае, и очаг лечили, применяя крем с имиквимодом через день.

Всем пациентам с базально-клеточным раком требуется последующий контроль на предмет развития новых и появления рецидивов старых опухолей на месте лечения, независимо от того, какой способ лечения применялся.

Нюансы

■ Пациентам следует знать, что базально-клеточный рак не угрожает жизни, но и не является тривиальной проблемой. После лечения необходимо контролировать пациентов.

■ Базально-клеточный рак может проявляться как незаживающие язвы и появляться на любой поверхности тела, включая гениталии и нижние конечности.

■ Склеродермоподобный или склерозирующий базально-клеточный рак представляет собой твердую, плоскую или слегка приподнятую папулу белого или бледного цвета, которая может напоминать рубец; клинически она не является специфичной, диагноз рака подтверждается гистологически. Опухоль более агрессивна, чем другие варианты базально-клеточного рака, и без адекватного лечения часто рецидивирует. Если она находится на лице или рецидивирует, рекомендуется хирургическое лечение по Мосу.

Спина — распространенная локализация базально-клеточного рака. Пациент не знал о данном очаге. Характерна четкая граница очага. У экземы граница очага менее четкая. У этого очага нет серебристого псориатического шелушения. Поверхность этих опухолей часто покрыта коркой. Очаг лечили кремом имиквимод («Aldara»).

Цикл роста, изъязвления и заживления продолжается, по мере того как масса опухоли распространяется по периферии и углубляется. Могут возникнуть огромные очаги.

Базально-клеточный рак может проявляться незаживающими язвами и возникать на любой поверхности тела, включая вульву.

Склеродермоподобная базально-клеточная карцинома восковидная на ощупь, плотная, плоская или слегка приподнятая, желтоватого или бледного белого цвета и напоминает ограниченную склеродермию.

Лечение

Пациентам с множественными очагами актинического кератоза требуется контроль врача как минимум I раз в год.

■ Видимые и определяемые очаги представляют собой часть от общего количества атипичных кератиноцитов, которые фактически присутствуют.

Большая часть атипичных кератиноцитов рассеяна в пределах поврежденной солнцем кожи и находится ниже уровня клинического обнаружения.

Актинический хейлит проявляется эритемой и шелушением. Кожные линии исчезают, и кожа становится гладкой и эрозивной.

Этот актинический кератоз занимает большую площадь. Его лечили по сегментам, и после 3 сеансов криотерапии (криоаэрозоля) кератоз очистился.

Со временем у таких пациентов почти наверняка разовьются клинически более очевидные очаги.

Адекватная защита от солнца с ношением защитной одежды и применением солнцезащитных препаратов настоятельно рекомендуется для ограничения дальнейшего повреждения кожи.

Применение жидкого азота (криотерапия) на единичные поверхностные очаги — наиболее распространенный метод их удаления.

Этот актиническим кератоз существовал более 3 лет. Центральная зона подверглась эрозии и дегенерировала в инвазивный плоскоклеточный рак. На периферии присутствуют типичные признаки актинического кератоза.

Пациенты со значительным световым повреждением кожи или множественными и рецидивирующими очагами представляют собой трудную проблему при лечении. Местное применение 5-фторурацила в форме 5% крема или раствора помогает уменьшить количество атипичных кератиноцитов и является стандартным нехирургическим методом лечения актинических кератозов. В последние годы появились другие нехирургические методы лечения.

Лечение следует подбирать в зависимости от специфики участков поражения с точки зрения концентрации крема, количества его применении в день и длительности лечения. 5-фторурацил имеется в форме крема 0,5% («Карак»), 1% («Флуороплекс») и 5% («Эфу- декс»), а также раствора 1% («Флуороплекс») и 2% («Эфудекс»).

Хотя соответствующим лечением было бы воздействие на все пораженные солнцем участки, лечить большие участки кожи сразу, как правило, непрактично. Вместо этого удобнее воздействовать на ограниченные участки по принципу ротации.

Лечение 5-фторурацилом включает применение препарата 2 раза в день в течение 3—5 нед. или дольше.

Эритема появляется в случае присутствия актинического кератоза. За ней следуют жжение и мокнутие. Лечение придется остановить до завершения 3-недельного курса, если начнутся интенсивное воспаление, образование корок и дискомфорт.

В период лечения необходимо контролировать уровень дискомфорта у пациента и другие осложнения.

Была показана эффективность 5% крема имиквимода в лечении множественных очагов актинического кератоза при применении 3—5 раз в неделю в течение 4 нед.

В случае этого толстого очага был поставлен диагноз плоскоклеточного рака. Однако биопсия показала, что это актинический кератоз, поскольку распространение атипичных клеток ограничено эпидермисом.

■ При применении имиквимода возникают воспалительные изменения, похожие на изменения при применении 5-фторурацила.

■ Электроиссечение и кюретаж также эффективны в случае гипертрофических очагов.

■ При всех деструктивных методах эпидермис удаляют с минимальным воздействием на дерму. При всех методах имеется определенный риск послеоперационной гиперпигментации и рубцевания, особенно у людей с более темной кожей. Перед лечением об этом необходимо ясно сказать пациенту. Эктомию красной каймы губ лазером на двуокиси углерода предпочитают при лечении распространенного актинического хей- лита, однако 5-фторурацил и имиквимод могут также применяться на слизистой оболочке (с чрезвычайной осторожностью). Примененять 5-фторурацил и имиквимод на слизистую оболочку рта следует менее часто и более короткое время.

■ «Карак» применяется ежедневно; другие препараты фторурацила обычно применяют 2 раза в день.

Нюансы

Из актинического кератоза может развиться инвазивный плоскоклеточный рак, особенно из более толстых его очагов, а также очагов, которые не поддаются лечению или расположены на нижней губе.

■ Любому из пациентов, который не реагирует на адекватное лечение при актиническом кератозе с гипертрофированными или рецидивирующими очагами, показана биопсия.

Некоторые пациенты должны посещать врача 2—3 раза в год для адекватного лечения многочисленных актинических кератозов, чтобы предотвратить их прогрессирование в плоскоклеточный рак.

Очаги актинического кератоза на тыльной стороне кистей и предплечьях часто бывают очень толстыми. Дифференцировать актинический кератоз и инвазивный плоскоклеточный рак при осмотре бывает трудно.

Местная химиотерапия 5-фторурацилом. Возникло интенсивное воспаление. Толстые уплотненные очаги воспалились.

Актинический кератоз через 3 нед. лечения кремом 5-фторурацила. Очаги воспалились, но не достигли фазы дезинтеграции. Лечение прекратили через 1 нед., когда очаги подверглись эрозии.

Актинический кератоз через 4 нед. после начала лечения кремом 5-фторурацила. Очаги на руках обычно толще и более устойчивы к лечению. Они могут потребовать 6-7 нед. лечения, чтобы очаги перешли в фазу дезинтеграции.