Существует несколько показаний к амниоцентезу. Чаще всего это касается кариотипирования плода, в частности исключения трисомии 21 у женщин в возрасте 35 лет и более. Анализ околоплодных вод лучше всего позволяет выявить мутации одного гена, хотя в настоящее время для этого чаще всего прибегают к биопсии хориона. Степень резус-изоиммунизации в третьем триместре раньше определяли путем измерения оптической плотности билирубина в околоплодных водах.

В настоящее время вместо этого проводят цветовое допплеровское картирование средней мозговой артерии. Если многоводие сопровождается болевыми ощущениями, уменьшить их интенсивность и пролонгировать беременность можно путем последовательного частичного удаления околоплодных вод. В настоящее время в околоплодных водах редко определяют концентрацию АФП и ацетилхолинэстеразы с целью диагностики дефектов нервной трубки или передней брюшной стенки, поскольку указанную патологию позволяет выявить УЗИ на современных аппаратах с высокой разрешающей способностью.

Аналогично, учитывая точность определения срока беременности при УЗИ, достижения в неонатологии и широкое применение кортикостероидов, в настоящее время отказались от определения зрелости легких по отношению лецитин/сфингомиелин.

1. Пациентку информируют о предстоящей процедуре, разъясняют риск прерывания беременности, сообщают о продолжительности манипуляции и риске возможного инфицирования. Процедуру всегда проводят под ультразвуковым наведением, что позволяет контролировать введение иглы в амниотическую полость.
2. Проводят УЗИ, подтверждают срок беременности, сердечную деятельность у плода, проверяют его фотометрические параметры. Элективный амниоцентез для определения кариотипа обычно выполняют при сроке беременности 16 недель. До 14 недель данное исследование может спровоцировать прерывание беременности. Это обусловлено тем, что в ранние сроки беременности вероятность самопроизвольного прерывания беременности несколько повышена, плюс к этому добавляется небольшой риск, связанный с проведением процедуры. К другим осложнениям раннего амниоцентеза можно отнести внутриутробное инфицирование и развитие косолапости.
3. Определяют локализацию плаценты и оценивают объем околоплодных вод путем измерения вертикального размера самого глубокого свободного кармана. Прокол следует производить ближе к средней линии и не затрагивая край плаценты. Если прокол проводится слишком латерально, возможно повреждение сосудов матки или петель кишечника. Нижние надчревные сосуды идут вертикально позади влагалища прямой мышцы живота. Ориентиром их расположения служит середина расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и пупком. Повреждение иглой этих сосудов встречается крайне редко и не нуждается в отдельном рассмотрении.
4. Процедуру выполняют в стерильных условиях. Кожу передней брюшной стенки обрабатывают хлоргексидином, используют стерильный акустический гель и стерильный чехол для датчика. Полная стерильность обеспечивается путем применения стерильного белья, например, промежностного полотенца.
5. Повторно визуализируют зону интереса и в соответствии с ее локализацией располагают датчик. Убеждаются в правильной ориентации относительно правой и левой сторон. Для этого можно пометить датчик с одного конца либо просто надавить пальцем на переднюю брюшную стенку с одновременной визуализацией.
6. Под контролем зрения вводят иглу 22G длиной 90 мм. Эти иглы имеют настолько малый диаметр, что местная анестезия не требуется. Извлекают мандрен и проводят аспирацию шприцами объемом 10 мл. Для исключения контаминации аспирата материнскими клетками и их роста на питательных средах обычно удаляют первые 1—2 мл полученной жидкости. Для проведения хромосомного анализа достаточно 15—20 мл околоплодных вод. При раннем амниоцентезе пользуются эмпирическим правилом — 1 мл на неделю срока беременности.
7. Проверяют правильность маркировки образца и немедленно транспортируют его в лабораторию.
8. Если женщина резус-отрицательна, назначают иммуноглобулин анти-D в дозе 250 ME.

Возможные сложности

1. Беременные с избыточной массой тела. Обычная игла длиной 90 мм может оказаться слишком короткой. По экрану измеряют расстояние от края датчика до центра участка околоплодных вод, что позволяет установить глубину прокола. В этих случаях можно использовать иглы длиной 125 и 180 мм. В отдельных случаях затрудненная визуализация иглы связана с поглощением ультразвука подкожной жировой клетчаткой.
2. Расположение плаценты на передней стенке матки. Если невозможно выполнить прокол мимо плаценты, придется вводить иглу через нее. В этом случае манипуляцию выполняют на удалении от места отхождения пуповины, но не слишком близко к краю. Частота прерывания беременности при выполнении процедуры опытными специалистами практически одинакова. Вероятность прерывания беременности несколько повышается при наличии в образцах околоплодных вод крови.
3. Примесь крови в околоплодных водах. Примесь в пунктате крови может возникать при прохождении иглы через плаценту или, чаще всего, из-за попадания крови из плаценты в околоплодные воды.
4. Неудачная попытка. Если после второй попытки аспирировать околоплодные воды не удалось, попросите выполнить процедуру другого специалиста, лучше через 1 неделю. Необходимо проверить, где находится конец иглы. Игла может упираться в заднюю стенку матки или плода, либо по невнимательности оказаться оттянутой назад. Если игла находится в правильном положении, но жидкость в шприц не поступает, вероятнее всего, что плодные оболочки не проколоты. Необходимо вставить мандрен и повернуть иглу. Если попытка не удалась, можно попробовать протолкнуть иглу глубже по направлению к задней стенке. Если и после этого жидкость не поступает в шприц, процедуру прекращают и предпринимают новую попытку спустя 1 неделю.
5. Двойня. Перед тем как непосредственно приступать к процедуре, необходимо схематически нарисовать топографию плодов, отметить их положение в каждой из амниотических полостей, установить наличие разделяющей перегородки и положение плацент по отношению к передней брюшной стенке матери. Таким образом определяют, какой из плодов расположен ниже, а какой выше, какой слева, а какой справа. Маркируют пробирки для образцов. Как правило, амниоцентез выполняют отдельно для каждой амниотической полости. Некоторые специалисты для того, чтобы убедиться, что околоплодные воды получены от каждого из плодов, после получения образца околоплодных вод перед извлечением иглы в эту полость вводят красящее вещество. Использование метиленового синего противопоказано, поскольку его применение связывают с вероятностью возникновения кишечной непроходимости. Обычно достаточно составления правильной схемы расположения близнецов. Ряд авторов описали методику аспирации с помощью одной иглы, когда сначала берут образец околоплодных вод из одной амниотической полости, а затем, прокалывая перегородку, проникают во вторую. Такая методика чревата разрывом амниотических оболочек, а также несет риск перекрестного инфицирования околоплодных вод.

Неправильное введение иглы сквозь край плаценты. Лучше всего было делать прокол с противоположной стороны, не затрагивая плаценту. Тем не менее околоплодные воды получены без примеси крови и никаких осложнений не возникло.