Отслойкой плаценты называют ее отделение от стенки матки с формированием гематомы. Кровотечение может быть скрытым, без кровянистых выделений из половых путей. Может быть наоборот — кровотечение из половых путей без образования гематомы. Возможно сочетание и того и другого. Классические клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты — болевые ощущения на фоне кровянистых выделений из половых путей, плотная матка, не позволяющая пропальпировать части плода.

Кровопотеря происходит как у плода, так и у матери. В крайних случаях плод может погибнуть или может развиться дистресс-синдром, требующий немедленного родоразрешения. В подобных ситуациях беременную госпитализируют в родильное отделение. В отделение ультразвуковой диагностики таких женщин обычно не направляют. У беременных, направляемых на УЗИ, клинические проявления, как правило, не такие серьезные.

Это может быть, например, в случае неясности причины кровотечения при поздних сроках беременности, когда необходимо исключить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

При УЗИ можно обнаружить сформировавшуюся гематому, свидетельствующую о произошедшей отслойке.

С учетом вышеизложенного порядок исследования должен быть следующим:

1. Изучают клинический анамнез. Определяют срок беременности, степень кровопотери, выясняют, сопровождается ли кровотечение болью. Важно выяснить срок беременности, поскольку до 34 недель нижний сегмент матки сформирован слабо, и краевое предлежание, имевшееся до этого срока, впоследствии может «мигрировать». Последнее происходит благодаря быстрому формированию и удлинению нижнего сегмента матки с последующим опусканием предлежащей части плода ниже нижнего края плаценты. Необходимо отметить, что правильно распознанное полное предлежание уже не изменится. В отдельных случаях до 30 недель беременности выявляют полное предлежание плаценты. При этом следует иметь в виду, что у 10 % беременных в 20 недель определяют низкое расположение плаценты. Поэтому в заключении проведенного сканирования, выполненного в 20 недель, лучше всего не отражать низкое расположение плаценты, за исключением случаев, когда четко определяется ее центральное расположение в нижнем сегменте матки. С другой стороны, если четко видно, что плацента расположена в области дна, это нелишне отметить, поскольку в случае кровотечения при поздних сроках беременности в последующем по этим данным можно исключить предлежание плаценты.
2. Сканируют матку, определяют наличие живого плода, его расположение и предлежание, а также объем околоплодных вод. При высоком расположении предлежащей части плода данный факт может свидетельствовать о предлежании плаценты.

В случае косого или поперечного расположения плода интерпретировать расположение плаценты затруднительно, поскольку нижний сегмент матки сформирован еще плохо.

3. Определяют место расположения плаценты, затем поворачивают датчик в продольную плоскость и определяют расположение нижнего края плаценты. Необходимо определить, распространяется ли плацента на нижний сегмент матки. Если да, то как она расположена относительно внутреннего зева шейки матки и предлежащей части плода. В случае сомнений датчик удерживают поперечно центральной части нижнего сегмента и, смещая его дистальнее, определяют нижний край плаценты. Нижний сегмент — анатомическая часть матки, которую трудно визуализировать при УЗИ. Ценным ориентиром служит маточно-пузырный угол, образованный местом соприкосновения растянутого мочевого пузыря с маткой. Это позволяет примерно определить верхний край нижнего сегмента матки, при этом необходимо учитывать, что мочевой пузырь может быть перерастянут.

Возможно три варианта:

• Если плацента расположена в области дна матки, нижний край хорошо визуализируется выше предлежащей части плода на удалении от нижнего сегмента матки.
• В случае полного предлежания плацента перекрывает внутренний зев и определяется под предлежащей частью плода. При описании предлежания плаценты указывают, переднее оно или заднее, поскольку в первом случае выполнить кесарево сечение технически сложнее.
• Определяется низкое расположение плаценты, однако четко определить локализацию нижнего края относительно внутреннего зева невозможно. Чаще всего это встречается при расположении плаценты по задней стенке матки и обусловлено акустической тенью от головы плода. При трансвагинальном сканировании нижний край плаценты определяется лучше.

Беременных с кровотечением при поздних сроках беременности и ультразвуковыми признаками краевого или полного предлежания плаценты, как правило, госпитализируют из-за риска развития в последующем спонтанного кровотечения. Раз в две недели необходимо выполнять контрольное сканирование.

Затем осматривают плаценту на предмет наличия гематомы, свидетельствующей о произошедшей отслойке. Чаще всего гематома располагается у края плаценты. Ультразвуковая картина гематомы может быть очень похожа на плаценту, в некоторых случаях их сложно отличить друг от друга.

Стечением времени происходит организация гематомы, ультразвуковая картина изменяется и характеризуется смешанной эхогенностью. Реже гематома расположена полностью ретроплацентарно, но при УЗИ создается впечатление, что она локализована в ткани плаценты. В редких случаях гематома расположена под амниотической оболочкой.

Убеждаются в отсутствии отдельно расположенной небольшой доли плацентарной ткани, которая может соединяться сосудами с основной плацентой. Если такие сосуды проходят в оболочках перед предлежащей частью плода, говорят о предлежании сосудов. В случае их перфорации плод может погибнуть от обескровливания. Это состояние наблюдается редко. Уточнить диагноз позволяет цветовое допплеровское картирование.