При наступлении незапланированной беременности на фоне приема вальпроата или карбамазепина их следует по возможности отменить. Если незапланированная беременность наступает на фоне лечения литием, целесообразно подробно обсудить с женщиной пользу и риски, связанные с продолжением лечения, и вместо отмены препарата предложить тщательный мониторинг концентраций лития в крови и состояния плода. Это связано с тем, что постепенная отмена лития на протяжении 2-4 нед при наступившей беременности не позволяет снизить риск тератогенного действия, а его резкая отмена сопряжена с высоким риском развития рецидива.

Решение о применении фармакотерапии или отказа от нее у женщины с запланированной беременностью должно приниматься индивидуально с учетом тяжести заболевания, продолжительности периода эутимии при приеме JIC и в отсутствие фармакотерапии, времени до развития рецидива в случае отмены психотропных препаратов и периода, необходимого для достижения эутимии при возобновлении фармакотерапии.

Если женщине показано применение нормотимиков во время беременности, предпочтение в связи с невысоким абсолютным риском тератогенности и достаточно хорошей изученностью рекомендуется отдавать литию. Ведение женщины, получающей препараты лития, зависит от состояния конкретной пациентки в период планирования беременности и риска развития рецидива. Если женщина находится в стабильном состоянии и риск развития рецидива у нее невысокий, можно постепенно отменить литий. В случае быстрой отмены лития риск рецидива мании увеличивается в 3 раза. Кроме того, резкая отмена лития и вальпроата по сравнению с постепенной отменой ассоциируется с укорочением в

11 раз времени до развития 1-го рецидива БАР. Если состояние женщины нестабильно или у нее высокий риск развития рецидива, в руководстве NICE рекомендуется выбрать одну из следующих тактик:

— постепенно переключить женщину на прием антипсихотика или

— если женщина не планирует кормить грудью и в анамнезе у нее наблюдался лучший ответ на литий, чем на другие препараты, после подробного обсуждения рисков и получения согласия женщины отменить литий в период подготовки к беременности и возобновить лечение им во II триместре или

— если во время предыдущих беременностей у женщины отмечены эпизоды мании и наблюдается хороший терапевтический ответ на литий — после подробного обсуждения рисков продолжить прием лития в период попыток зачатия и на протяжении всей беременности.

У женщин с преобладанием депрессий в анамнезе показана высокая эффективность ламотриджина, однако его применение в последние годы ограничивают данные о возможном повышении риска врожденных аномалий.

Наряду с нормотимиками для поддерживающей терапии возможно применение атипичных антипсихотиков, однако канадские эксперты рекомендуют относиться к их назначению беременным с осторожностью. В отношении клозапина подчеркивается, что он должен применяться во время беременности только в случае крайней необходимости в связи с риском развития агранулоцитоза у новорозвденного.

При развитии острого эпизода мании у беременной, не получающей ЛС, согласно руководству NICE, рекомендуется назначение типичного или атипичного антипсихотика в минимальной эффективной дозе. Если острая мания развивается на фоне поддерживающей терапии у больной, аккуратно выполняющей назначенный режим лечения, следует рассмотреть вопрос о повышении дозы антипсихотика или переключении на антипсихотик.

Если после изменения дозы или препарата ответ на терапию отсутствует, необходимо рассмотреть вопрос о назначении ЭСТ, препаратов лития или даже вальпроата. При отсутствии альтернативы вальпроату женщину следует проинформировать о повышенном риске неблагоприятных исходов для новорожденного, включая отставание в интеллектуальном развитии ребенка. Препарат рекомендуется назначать в минимальной эффективной дозе, возможно в сочетании с другим нормотимиком. Вальпро- ат следует применять в лекарственной форме с медленным высвобождением действующего вещества. Его максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг. Для снижения риска врожденных аномалий, прежде всего дефектов нервной трубки, необходимо принимать фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут.

При развитии у беременной с БАР легких депрессивных симптомов, согласно рекомендациям NICE, можно использовать 1 из следующих подходов:

— приемы самопомощи;

— кратковременные психотерапевтические вмешательства;

— назначение антидепрессанта.

При умеренных симптомах депрессии в первую очередь рекомендуется КБТ, при тяжелых — комбинация лекарственной и психотерапии. При умеренных и тяжелых депрессивных симптомах в соответствии с рекомендациями NICE может быть назначена монотерапия кветиапином или комбинация СИОЗС с нормотимиками. Вопрос о назначении антидепрессантов следует решать индивидуально у каждой беременной. СИОЗС сопряжены с меньшим риском инверсии фазы, чем ТЦА, однако в период лечения ими следует тщательно наблюдать больную и в случае появления симптомов мании или гипомании отменять препарат. Беременных, которым назначили антидепрессант, необходимо предупреждать о возможности развития у новорожденного неблагоприятных эффектов, которые в большинстве случаев носят транзиторный характер.

Для купирования психомоторного возбуждения можно назначить атипичные антипсихотики. Предпочтение следует отдавать пероральным лекарственным формам, при невозможности их применения можно прибегнуть к внутримышечному введению препаратов. Применения бензодиазепинов следует избегать.

При психотической декомпенсации или суицидальных мыслях в качестве альтернативы JIC можно рассмотреть ЭСТ. При соблюдении необходимых предосторожностей ЭСТ является достаточно безопасной процедурой и не ассоциируется с тератогенными эффектами.

Фармакокинетика ЛС претерпевает существенные изменения на протяжении гестации, поэтому дозы препаратов следует корректировать на основании данных мониторинга концентраций в крови и/или клинической картины.