К имитаторам меланомы относятся разнообразные меланоцитарные и немеланоцитарные кожные очаги, которые имеют клиническое и/или гистологическое сходство с меланомой.

Анамнез

Специфические подтипы доброкачественных меланоцитарных невусов могут напоминать меланому.

■ Доброкачественные меланоцитарные невусы подразделяются на пограничные, сложные и внутриэпидермальные в зависимости от локализации невусных клеток в коже. Большинство доброкачественных невусов представляют собой бессимптомные симметричные, с четкими очертаниями очаги обычно одного доминирующего цвета, максимальный диаметр которых составляет менее 6 мм.

■ Примерно 30—50% меланом возникают в ранее существовавших меланоцитарных очагах.

Невусы, в которых появляются симптомы, и внешний вид которых меняется, вызывают подозрение.

Атипичные невусы имеют нечеткие границы и вариабельную пигментацию, их максимальный размер часто превышает 6 мм в диаметре.

■ Иногда невозможно отличить атипичные невусы от меланомы.

В данном разделе обсуждаются не меняющиеся или атипичные невусы, а скорее специфические типы доброкачественных невусов, которые могут имитировать меланому.

Клиническая картина

Голубые невусы

Голубые невусы — это доброкачественные меланоцитарные невусы, невусные клетки которых расположены глубоко в пределах дермы.

Их голубой или черный цвет может вызывать подозрение на меланому.

Голубые невусы имеют четкие границы, однородный цвет, а их внешний вид и размеры остаются стабильными в течение многих лет.

Комбинированный невус

Комбинированный невус представляет собой комбинацию расположенного глубоко в дерме голубого невуса с находящимся сверху доброкачественным пограничным, сложным или внутриэпидермальным невусом.

Комбинированные невусы обычно одиночные и часто асимметричные, с темной центральной пигментацией.

Такая картина предполагает наличие меланомы, хотя пациент не замечал никакого изменения внешнего вида очага.

Травмированные невусы

Травмированные невусы могут быть частично оторванными от поверхности и/или иметь геморрагическую корку, что предполагает изъязвление.

Пациенты обычно знают о травме.

В невусах, которые ранее были частично удалены в результате травмы или биопсии, в течение нескольких недель или месяцев может развиться феномен рецидивирующего невуса.

Пигментированный базально-клеточный рак

Пигментированный базально-клеточный рак содержит меланиновый пигмент, но во всем остальном эквивалентен узелковой базально-клеточной карциноме.

Количество меланина и его распределение бывают различными.

Пигментированный базально-клеточный рак большей частью бывает розового цвета с голубовато-серой или блестящей черной пигментацией в центре.

■ Поверхность карциномы может быть полупрозрачной, напоминающей перламутр, но может и изъязвляться.

Внешний вид карциномы может походить на узелковую меланому.

Себорейный кератоз

■ Себорейный кератоз — это доброкачественная опухоль кератиноцитов, которая также содержит различное количество меланинового пигмента.

В пределах одного очага пигментация может быть неравномерной и асимметричной.

■ Себорейный кератоз появляется после 30 лет и может довольно быстро расти.

■ Очаги бывают плоскими или веррукозными, а их цвет варьирует от бело-розового до блестящего черного.

Плоский себорейный кератоз может напоминать лентиго-меланому.

Приподнятые очаги могут походить на поверхностно-распространяющуюся меланому.

Распространяющийся пигментированный актинический кератоз

Распространяющийся пигментированный актинический кератоз отличается мелкосетчатой пигментацией и тонким шелушением.

Себорейный кератоз с темной пигментацией и гладкой поверхностью, в массу очага вкраплены роговые зернышки.

Себорейный кератоз с шершавой поверхностью и неправильной границей очага.

Воспаленный себорейный кератоз с красной границей очага и покрытой коркой поверхностью.

Себорейный кератоз с шершавой поверхностью и асимметричной границей очага.

Очаги появляются на поврежденной солнцем коже и имитируют злокачественную лентиго-меланому.

Гемангиомы

Зрелые гемангиомы часто темно-фиолетового цвета и могут имитировать узелковую меланому.

Ангиокератома

Единичные ангиокератомы могут быть черно-красного цвета.

Травма в результате трения на пятке или повреждение ногтя могут вызвать кровоизлияние.

В таких очагах может присутствовать гемо- сидерин, напоминающий меланиновый пигмент.

Дерматофибромы

Дерматофибромы часто содержат гемосиде- рин, иногда они зудят или бывают болезненными и могут походить на меланому.

■ Все подозрительные очаги должны подвергаться биопсии для подтверждения диагноза.

Лабораторная диагностика и патология

■ Очаги, которые могут имитировать меланому клинически, обычно отличаются от нее по гистологическим параметрам.

■ Для постановки точного диагноза гистологических имитаторов меланомы могут потребоваться специальные методики исследования.

■ При меланоме, болезни Боуэна и болезни Педжета в эпидермисе имеются злокачественные клетки.

■ Специальные методики позволяют установить, из какой ткани происходят злокачественные клетки при каждом из этих заболеваний: из меланоцитов — при меланоме, плоских клеток — при болезни Боуэна и аденокарциномы — при болезни Педжета. Подобным же образом специальные методики помогают определить природу злокачественных клеток при опухолях веретенообразных клеток.

Невусные клетки при невусе Шпитца могут быть плеоморфными и фактически неотличимыми гистологически от клеток меланомы.

Общее строение очага и возраст пациента помогают отличить невус Шпитца от меланомы.

Подобным же образом при феномене рецидивирующего невуса клетки могут быть весьма полиморфными, такими как при меланоме.

■ Наличие предшествовавшей биопсии в анамнезе и повторный анализ ее результатов помогают поставить диагноз.

■ Злокачественное лентиго может быть очень слабо выраженным и гистологически походить на доброкачественный пограничный невус.

■ Как правило, пограничные невусы являются очагами, характерными для детского возраста.

■ Любой меланоцитарный невус у взрослого, который считают пограничным, должен вызывать подозрение.

Течение и прогноз

■ Клиническое течение и осложнения зависят от конкретного диагноза.

Обсуждение

■ Подозрительные и атипичные очаги должны подвергаться биопсии.

■ Гистологическое исследование часто помогает отличить меланому от других клинически подозрительных очагов.

■ Гистологические имитаторы меланомы включают злокачественные клетки немеланоцитарного происхождения.

Пигментированный базально-клеточный рак с дольчатой поверхностью и неправильными очертаниями очага.

■ Специальные методики определяют природу злокачественных клеток.

■ Меланоцитарные очаги, которые гистологически имитируют меланому, например невус Шпитца или рецидивирующий невус, требуют соотнесения результатов гистологического исследования с клинической картиной.

Себорейный кератоз с гладкой поверхностью, различными оттенками пигментации и неправильной границей очага.

Лечение

Лечение и контроль зависят от диагноза.

Нюансы

Врачу следует соотносить результаты гистологического исследования с клинической картиной заболевания.

Дерматофиброма с коричневой неправильной границей и очищением в центре.

Гемангиомы различаются по размерам и цвету. Этот сложный очаг напоминает узелковую меланому.

Причудливая картина поверхности очага при гемангиоме после дегенерации нескольких сосудов. Папулы с черной поверхностью выглядят как узелковая меланома.