Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
В настоящее время датчики для внутрисердечного исследования имеют высокую стоимость и могут использоваться лишь однократно, что ограничивает внедрение данной технологии в широкую практику.
В последние годы во время проведения коронароангиографии все чаше используются миниатюрные УЗ-датчики для оценки состояния коронарного русла. После введения трансдьюсера на необходимую глубину на экран выводится поперечное сечение коронарной артерии, а при медленном извлечении датчика из многих изображений реконструируется картина в продольном сечении. Это оказывается особенно полезным при оценке коронарного стеноза «пограничной» значимости, как это было установлено в ходе ангиографии, а также для диагностики внутристентового рестеноза и поражения ствола левой коронарной артерии.
55-летний мужчина поступил в стационар в связи с недавно появившейся и нарастающей одышкой. Данные клинического обследования заставили предположить наличие сердечной недостаточности, в связи, с чем пациент был направлен на ЭхоКГ. Конечный диастолический объем левого желудочка (ЛЖ) составил 224 мл, конечный систолический объем — 169 мл.
Вопросы.
• Рассчитайте фракцию выброса ЛЖ.
• Прокомментируйте полученный результат и объемы ЛЖ.
У 44-летнего мужчины эхокардиограмма зарегистрирована через 5 дней после перенесенного инфаркта миокарда.
Вопросы.
• Прокомментируйте систолическую функцию и опишите локальные нарушения сократимости ЛЖ. В бассейне кровоснабжения, какой артерии развился инфаркт миокарда?
• Какие еще патологические изменения вы наблюдаете?
• Какие факторы предрасполагают к их возникновению?
В чем заключается риск?
20-летний спортсмен-марафонец направлен на ЭхоКГ в связи с обнаруженными при рутинном ЭКГ-исследовании признаками гипертрофии ЛЖ. Пиковая скорость кровотока в выходном тракте ЛЖ составила 252 см/с, градиент давления — 25 мм рт.ст., толщина МЖП в диастолу — 2,7 см, толщина ЗСЛЖ в диастолу — 1,4 см.
Вопросы.
• Какой диагноз вы вправе подозревать?
• Перечислите данные, которые могли бы подтвердить ваше предположение.
• Объясните физиологию изменений, наблюдаемых в М-режиме и при допплерографии.
У 58-летнего мужчины 13 лет назад выполнено протезирование аортального клапана. Он чувствовал себя вполне удовлетворительно вплоть до того момента, когда 6 месяцев назад стал ощущать одышку при физических нагрузках. Недавно пациент получал лечение антибиотиками по поводу инфекции верхних дыхательных путей, а в данный момент поступил в стационар в связи с выраженной одышкой.
Вопросы.
• Каков предположительный диагноз?
• Какие другие осложнения необходимо исключить?
26-летняя женщина больна в течение нескольких дней, когда стала отмечать подъемы температуры. Вскоре после поступления в стационар она потеряла сознание на фоне развившейся артериальной гипотонии. При рентгенографии грудной клетки выявлено расширение тени сердца и усиление легочного рисунка, в связи, с чем было начато лечение сердечной недостаточности. Вас вызвали для того, чтобы срочно выполнить эхокардиографию.
Вопросы.
• Каков диагноз?
• Какие признаки вы будете искать для того, чтобы подтвердить, что нарушение гемодинамики обусловлено именно данной патологией?
• Какой вид неотложного лечения необходим в данной ситуации?
60-летний мужчина доставлен в стационар по неотложным показаниям в связи с остро возникшей одышкой, удушьем. При осмотре грудной клетки обнаружен рубец, позволяющий предположить, что ранее пациент перенес кардиохирургичсское вмешательство. Клиническая картина указывает на отек легких. Состояние пациента настолько тяжелое, что в условиях блока интенсивной терапии ему начата искусственная вентиляция легких. Вас вызвали для того, чтобы срочно выполнить эхокардиографнческое исследование.
Вопросы.
• Прокомментируйте систолическую функцию ЛЖ.
• Какое хирургическое вмешательство пациент перенес ранее?
20-летний пациент стал участником дорожно-транспортного происшествия и перенес сдавление ремнем безопасности, вскоре, после чего ощутил боль в грудной клетке. Он имеет обычное телосложение и чувствует себя удовлетворительно. На зарегистрированной ЭКГ обнаружены отклонение электрической оси сердца вправо и блокада правой ножки пучка Гиса в связи, с чем заподозрен ушиб миокарда и назначена ЭхоКГ.
Вопросы.
• Опишите визуальную картину правого желудочка.
• Что выявляется при цветовой допплерографии?
• Имеет ли дорожно-транспортное происшествие какое-либо отношение к выявленным изменениям?
• Каков диагноз?
• Следует ли предпринять какие-либо дополнительные исследования перед тем. как рекомендовать вид лечения?
80-летний мужчина, перенесший ранее инфаркт миокарда, проходит обследование в связи с прогрессированием одышки.
Вопросы.
• Опишите эхокардиографические признаки ремоделирования левого желудочка.
• Какова причина одышки?
• Поражение, какой из коронарных артерий можно предположить, исходя из данных ЭхоКГ?
Здоровый 35-летний мужчина нормостенической конституции проходит плановое медицинское обследование по программе страховой компании. При аускультации сердца у него обнаружены изменения тонов сердца. Для дальнейшего обследования пациент направлен на ЭхоКГ.
Вопросы.
• Какую патологию вы обнаружили?
• Каким образом вы оцените гемодинамическую значимость обнаруженной патологии?
• Какие еще изменения, ассоциированные с выявленной патологией, вы будете искать?
• Каково естественное течение выявленного заболевания?
Молодой мужчина с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти амбулаторно обратился за медицинской помощью с жалобами на одышку. При аускультации сердца выслушивается громкий продолжительный диастолический шум с максимумом в точке Эрба. в связи, с чем пациент направлен на ЭхоКГ. Результаты выполненных измерений: диаметр выходного тракта правого желудочка (ВТ ПЖ) = 2,0 см, диаметр выходного тракта левого желудочка (ВТ ЛЖ) = 2,1 см, интеграл скорости по времени (ИСВ) в области ВТ ПЖ = 16 см. ИСВ в области ВТ ЛЖ = 38 см.
Вопросы.
• Оцените тяжесть аортальной регургитации, ориентируясь на результаты цветового допплеровского картирования.
• Рассчитайте фракцию регургитации на аортальном клапане.
• Каковы возможный механизм и причина формирования порока в данном случае?
• Какие параметры необходимо знать для решения вопроса об оперативном вмешательстве?
70-летняя пациентка госпитализирована по поводу одышки, нарастающей в течение 2 мес. Прежде она считала себя здоровым человеком и никогда не обращалась за медицинской помощью. При ЭхоКГ выявлено: пиковый моментный градиент давления в области аортального клапана = 84 мм рт.ст., диаметр выходного тракта ЛЖ (ВТ ЛЖ) = 2,3 см, интеграл скорости по времени (ИСВ) в области ВТ ЛЖ = 19 см, ИСВ в области аортального клапана = 103 см.
Вопросы.
• Каков диагноз?
• Исходя из представленных данных, рассчитайте площадь отверстия аортального клапана.
• Каков прогноз?
70-летний пациент, который в течение 30 лет страдает артериальной гипертензией, проходит обследование в связи с нарастанием одышки. При ЭхоКГ выявлено:
пиковая скорость волны А = 103 см/с, пиковая скорость волны Е = 119 см/с, отношение Е/А = 1,15; время замедления волны Е = 230 мс; пиковая скорость волны Еа = 6,4 см/с, отношение Е/Еа = 18,5; масса левого желудочка = 135 г/м.
Вопросы.
• Оцените диастолическую функцию ЛЖ.
• Оцените систолическую функцию ЛЖ, исходя из характера активности сердца на представленном изображении в одном из сечений.
• Какой диагноз вы выставили бы в данном случае?
40-летняя женщина, родившаяся в Африке, проходит обследование по поводу одышки. При ЭхоКГ выявлено: время полуспада градиента давления на митральном клапане = 200 мс, площадь отверстия митрального клапана = 1,4 см.
Вопросы.
• Какой процесс лежит в основе развития данной патологии?
Оцените тяжесть поражения митрального клапана.
• Какие факторы могут затруднить измерения?
• Какие еще данные ЭхоКГ являются важными в данном случае и должны быть отражены в отчете о результатах исследования?
Спустя несколько суток после продолжительного эпизода болей в грудной клетке 79-летний пациент потерял сознание. При осмотре было обнаружено снижение артериального давления и громкий пансистолический шум в области сердца. Пациент в срочном порядке направлен на ЭхоКГ.
Вопросы.
• Каков диагноз?
• Какова наиболее вероятная причина развития данного состояния?
• Возможность выполнения, какого вида лечения следует рассмотреть в данной ситуации?
52-летняя женщина направлена на обследование по поводу учащенного сердцебиения
Вопросы
• Каков диагноз?
• Опишите данные ЭхоКГ. подтверждающие диагноз.
• Перечислите возможные осложнения.
• Какой вид лечения показан в данной ситуации?
Мужчина среднего возраста проходит обследование по поводу нарастающей одышки и периферических отеков. Ранее существенного повышения артериального давления у него не отмечалось, наличие в анамнезе заболеваний сердца отрицает, семейный анамнез не отягощен.
Вопросы.
• Опишите бросающиеся в глаза аномалии.
• Каков диагноз?
Молодой мужчина жалуется на одышку. У него имеются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.
Вопросы.
• Какой диагноз вы предполагаете?
• Каковы эхокардиографические признаки этого состояния?
Вас попросили выполнить чреспищеводную ЭхоКГ у 50-летнего мужчины, который жалуется на внезапно возникшую боль в грудной клетке, иррадиирующую в межлопаточное пространство. В анамнезе у пациента — артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.
Вопросы
• Каков диагноз?
• Какое лечение показано в данной ситуации?
У 45-летнего мужчины при случайном амбулаторном осмотре выявлен систолический шум в области сердца. В связи с этим пациент направлен на обследование. Клиническая симптоматика отсутствует.
Вопросы.
• Каков диагноз?
• Какие параметры вы должны измерить для оценки степени тяжести регургитации?
• Какие факторы могут затруднить оценку степени тяжести регургитации?
• Какие еще параметры необходимо измерить для того, чтобы исследование было полноценным?
• Необходимо ли направить пациента к кардиохирургу для решения вопроса
об оперативном лечении?
Пожилой мужчина амбулаторно обратился к кардиологу. В анамнезе — приступы болей в грудной клетке. В качестве одного из этапов обследования пациент направлен на ЭхоКГ.
Вопросы.
• Какие патологические изменения вы наблюдаете?
Как вы думаете, что является их причиной?
• Что можно сделать для уточнения диагноза?
Случай 1.
• Фракция выброса ЛЖ = [(224-169)/224] — 100 = 25%.
• Значение ФВ ЛЖ указывает на наличие тяжелой систолической дисфункции ЛЖ. Конечный диастолический объем ЛЖ существенно увеличен (в норме он составляет 65-155 мл).
Случай 2.
• Апикальный сегмент и большая часть антеросептальной стенки ЛЖ акинетичны, однако, имеют нормальную толщину. Это позволяет предположить наличие недавно перенесенного антеросептального инфаркта миокарда, развившегося вследствие окклюзии передней нисходящей артерии.
• В области верхушки лоцируется крупный пристеночный тромб на относительно тонкой ножке.
• Пристеночный тромб почти всегда формируется в области акинетичного участка стенки ЛЖ, где кровоток наименее интенсивен. Особенно часто это наблюдается после острого инфаркта миокарда, когда в области эндокардиальной поверхности пораженного участка стенки ЛЖ имеется асептическое воспаление. Пристеночный тромб может стать источником эмболий, следствием чего являются инсульт и другие осложнения.
Случай 3.
• Обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии.
• Доказательства:
• асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (отношение ТМЖП/ТЗС ЛЖ= 1,9);
градиент давления в выходном тракте ЛЖ = 25 мм рт.ст.;
• имеется переднее систолическое движение передней створки митрального клапана.
• Градиент давления в выходном тракте ЛЖ возникает из-за динамической его обструкции вследствие гипертрофии МЖП и патологического движения передней створки митрального клапана. Последнее преимущественно обусловлено «эффектом Вентури», возникающим вследствие ускорения кровотока в области МЖП. На степень обструкции могут также влиять аномальное расположение и функция папиллярной мышцы.
Случай 4.
• Вегетации на протезе аортального клапана заставляют предположить наличие инфекционного эндокардита.
• Для исключения абсцесса корня аорты и уточнения объема поражения протеза
и степени нарушения его функции пациенту необходимо выполнить чреспищеводную ЭхоКГ
Случай 5.
• Имеется значительный выпот в полости перикарда. Нестабильность гемодинамики заставляет предположить, что выпот стал причиной развития тампонады сердца. Установить причину накопления жидкости в полости перикарда с помощью ЭхоКГ невозможно.
• Диагностика тампонады сердца обычно базируется на результатах клинического исследования, а ЭхоКГ позволяет получить дополнительные данные, подтверждающие диагноз, в частности: диастолический коллапс предсердий и/или правого желудочка, выраженные изменения скоростей кровотока в области входных и выходных трактов желудочков во время дыхания.
• Перикардиоцентез. Оптимальную точку доступа для пункции следует определить при ЭхоКГ в апикальном или субкостальном сечениях.
Случай 6.
• Систолическая функция всех видимых участков ЛЖ существенно снижена, имеются признаки дилатации его полости. Кроме того, между отдельными участками стенки желудочка выявляется существенная диссинхрония, отчасти вследствие имеющейся на ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса.
• Дополнительные эхосигналы, лоцирующиеся за аортальным клапаном, заставляют предположить, что в аортальной позиции находится клапанный протез (возможно — биопротез, так как его створки низкоэхогенны).
Случай 7.
• Правый желудочек резко дилатирован и гипертрофирован. Имеется хорошо заметная
Случай 10.
• Струя регургитации заполняет собой весь выходной тракт ЛЖ, что характерно для тяжелой аортальной регургитации (АР).
• Ударный объем ЛЖ = 3,142 • 1,052 • 38 = 132 мл; ударный объем ПЖ = 3,142 1, Я
16 = 50 мл. Фракция регургитации = [(132-50)/132]-100 = 62%. Это подтверждает предположение, что АР является тяжелой.
• Восходящая аорта расширена, что, возможно, способствует недостаточности аортального клапана. Принимая во внимание отягощенный семейный анамнез, необходимо заподозрить синдром Марфана.
• Острая тяжелая АР обычно является показанием для проведения срочного кардиохирургического вмешательства. Хроническая АР, сопровождающаяся длительной объемной перегрузкой ЛЖ, может приводить к развитию его необратимой дисфункции. Поэтому протезирование аортального клапана следует выполнить еще до того, как разовьется эта дисфункция. Обычно вмешательство проводится у пациентов, имеющих характерные для АР клинические симптомы, или у «бессимптомных» больных при условии наличия признаков объемной перегрузки ЛЖ (внутренний диаметр ЛЖ в систолу — более 5,5 см, в диастолу — более 7,5 см) и/или дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <55%),
то при ревматическом поражении клапана оценить степень ее тяжести с помощью «традиционных» допплеровских измерений весьма сложно.
• Потенциальными причинами неточности измерений являются:
• неточность расположения плоскости сканирования по отношению к верхушкам створок митрального клапана в сечении по короткой оси;
• неточность выравнивания допплеровского курсора по отношению к оси потока крови;
• значительный кальциноз клапана может повлиять на точность планиметрии;
• значительная перегрузка жидкостью или дегидратация может повлиять на скорость трансмитрального потока, что способствует ошибке при измерении времени полуспада градиента давления;
• факторы, способствующие увеличению конечного диастолического давления
в ЛЖ (систолическая или диастолическая дисфункция, аортальная регургитация умеренной или тяжелой степени), могут способствовать уменьшению продолжительности антеградного трансмитрального потока, что приведет к недооценке тяжести митрального стеноза, оцениваемой по времени полуспада градиента давления;
• недавно выполненная пластика митрального клапана способствует ошибочному измерению времени полуспада градиента давления.
• Другими деталями, которые необходимо отразить в отчете, являются:
• наличие признаков ревматического поражения других клапанов;
• давление в легочной артерии и функция правых отделов сердца;
• другие характеристики митральной регургитации: оценка кровотока в легочных венах, ширина vena contracta, расчет площади проксимальной изоскоростной поверхности;
• результаты оценки выполнимости митральной вальвулопластики (например, выраженность кальциноза клапана, тяжесть регургитации, наличие тромбов в левом предсердии).
Случай 14.
• Имеется дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) с шунтированием крови слева направо.
• Учитывая болевой синдром в ближайшем анамнезе, можно предполагать наличие инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом МЖП.
• Следует рассмотреть возможность неотложного хирургического вмешательства с целью устранения дефекта МЖП.
Случай 15.
• Миксома левого предсердия.
• В левом предсердии лоцируется крупное объемное образование, которое в диастолу пролабирует через митральный клапан. Точное место прикрепления образования к стенке сердца в этом сечении не визуализируется, однако очевидно, что оно берет свое начало от межпредсердной перегородки. Внутри образования визуализируется полость (киста), что типично для миксомы. Данную картину необходимо дифференцировать, прежде всего, с тромбом левого предсердия.
• Возможными осложнениями являются:
• аритмии сердца;
• легочная гипертензия;
• обструкция отверстия митрального клапана;
• тромбоэмболии.
• Хирургическая резекция.
Случай 16.
• Имеются выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ и признаки гипертрофии ПЖ. Межжелудочковая перегородка имеет пятнистую структуру. Систолическая функция ЛЖ нарушена. Диастолическое наполнение желудочков имеет рестриктивный характер.
• Вторичная рестриктивная кардиомиопатия на фоне амилоидоза.
Случай 17.
• Аномалия Эбштейна.
• Септальная створка трикуспидального клапана (ТК) смещена к верхушке, имеется дисплазия ТК. Имеется вторичная дилатация правых отделов сердца, обычно обусловленная трикуспидальной регургитацией.
Случай 18.
• Расслоение нисходящей части грудного отдела аорты.
• Если расслоение распространяется на нисходящую часть грудного отдела аорты, то предпочтение отдается интенсивной медикаментозной терапии.
Случай 19.
• Пролапс задней створки митрального клапана, приведший к возникновению митральной регургитации, струя которой направлена вперед.
• Струя регургитации имеет резко эксцентричное направление и распространяется вдоль стенки левого предсердия, что может способствовать недооценке ее тяжести, если принимать во внимание только «традиционные» параметры. В данном случае наиболее точно оценить тяжесть регургитации можно, измерив ширину vena contracta, рассчитав радиус проксимальной изоскоростной поверхности (упрощенный вариант расчета) или определив характер кровотока в легочных венах. Для расчета фракции регургитации и величины эффективного отверстия регургитации можно воспользоваться количественными методиками. Менее приемлемыми являются методики, базирующиеся на оценке плотности/формы допплеровского спектра потока регургитации, зарегистрированного при ПВ-допплерографии, или на определении длины/площади струи регургитации, зарегистрированной при цветовом допплеровском картировании.
• Трудности могут быть обусловлены как характеристиками самой струи регургитации, так и аппаратными особенностями:
• эксцентричность струи регургитации;
• наличие нескольких струй регургитации;
• неровный (некруглый) контур отверстия регургитации;
• сопутствующий митральный стеноз;
• острая митральная регургитация;
• установки усиления цветового допплеровского картирования;
• неверное позиционирование допплеровского курсора по отношению к оси потока регургитации.
• Кроме вышеуказанных, следует оценить и другие параметры:
• функция ЛЖ (фракция выброса), конечный систолический и диастолический диаметр;
• давление в легочной артерии.
• В целом, при отсутствии клинической симптоматики пациенты с тяжелой митральной регургитацией не подлежат оперативному лечению до тех пор, пока у них не будет выявлено прогрессирование нарушения систолической функции ЛЖ, нарастание степени легочной гипертензии или фибрилляция предсердий. Однако если вероятность удачной пластики клапана представляется весьма высокой (как, например, при пролапсе задней створки митрального клапана), то в последнее время большинство специалистов все чаще рекомендуют оперативное лечение, что позволяет предотвратить развитие потенциальных осложнений.
Случай 20.
• Визуализируется компрессия левого предсердия гетерогенным хорошо различимым образованием. Структуры самого сердца в данном сечении представляются нормальными.
• В данной ситуации следует дифференцировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и опухоль средостения.
• Проглатывание нескольких глотков газированной воды может позволить подтвердить при ЭхоКГ диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (так как пузырьки газа будут хорошо видны внутри образования). Дальнейшее обследование необходимо начать с рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции.
Leave a Response