В 1949 г. Н. И. Еремеев на заседании Томского хирургического общества сообщил о своей замечательной операции. Он помещал тонкую кишку — искусственный пищевод — в переднем средостении, анастомозируя ее с пищеводом на шее. Его исследования показали, что при проведении в переднем средостении кишки требуется примерно на 10 см меньше, чем при подкожном проведении. Н. И. Еремеев рекомендовал эту методику как предварительный этап хирургического лечения рака пищевода.

А. Г. Савиных операцию создания искусственного пищевода в переднем средостении, разработанную Н. И. Еремеевым под его руководством, стал применять в клинике с 1951 г. у неоперабельных больных раком пищевода и кардии как паллиативное пособие. В 1952 г. А. Г. Савиных сообщил в печати свое первое впечатление об этом вмешательстве. Он писал, что при неоперабельном процессе в пищеводе этот метод как паллиативный заслуживает серьезного внимания. Кроме того, он считал, что это вмешательство следует применять как предварительное при двухэтапных операциях.

В такой последовательности двухэтапную операцию при раке пищевода в клинике впервые удалось выполнить в 1955 г.

Приводим выписку из истории болезни.

Больная Ш., 42 лет, поступила в клинику 3D/IV 1955 г. с жалобами на дисфагию. Считает себя больной 7 месяцев.

Общее состояние удовлетворительное. Питание понижено: рост 154 см, вес 48 кг. При рентгенологическом исследовании установлено, что в пищеводе на уровне VI-VII грудных позвонков определяется циркулярный дефект протяженностью около 4 см. Контуры пищевода в зоне дефекта неровные. Видна лишь незначительная инфильтрация заднего средостения на уровне поражения пищевода. Клинический диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода, стадия II.

27/V произведена лапаротомия, диафрагмокруротомия. При выделении опухоли пищевода обнаружено, что она срослась с правой медиастинальной плеврой. Попытка отделить опухоль повлекла к разрыву плевры. Средостение затампонировано влажной салфеткой. Выполнена загрудинно-предфасциальная эзофагопластика. Сделана гастростомия.

Послеоперационный период без осложнений. На 5-й день больной было разрешено глотать жидкости, на 6-й полужидкую пищу. Проходимость искусственного пищевода была хорошей, что подтверждено 15/VI при рентгенологическом исследовании.

Несмотря на то 4fo послеоперационный период протекал без осложнений, вторая операция была отложена почти на месяц. У больной, свободно глотавшей любую пищу, не было желания повторно оперироваться, да и общее состояние оставалось тяжелым. Аппетит отсутствовал, отмечалась общая слабость.

Только 25/VI, после повторной подготовки, мы смогли выполнить резекцию пищевода по методу Добромыслова — Торека. Грудная полость вскрыта по седьмому межреберью справа. В полости плевры небольшое количество серозной жидкости, пленки фибрина как результат бывшей плевротомии. Пищевод в нижнем отделе, где он был освобожден раньше, сейчас выделялся с большим трудом, так же как и в области опухоли, где он был высечен вместе с участком правой медиастинальной плевры и краем правого легкого. Выше опухоли пищевод выделялся легко, за исключением верхнего зашитого конца, вокруг которого были плотные рубцы. После резекции пищевода плевральная полость закрыта без дренажа.

Послеоперационное течение без осложнений. На 5-й день больная начала ходить. Через 55 дней после пластики пищевода был закрыт желудочный свищ; 1/VIII больная выписана из клиники. Прожила всего 8 месяцев.

У нас не сложилось хорошего впечатления от такой последовательности в выполнении данной операции. Предоперационную подготовку пришлось проводить дважды: перед пластикой и перед резекцией пищевода. К моменту второй ответственной операции резекции пищевода больная была более ослабленной, чем перед первой. Кроме того, и желания оперироваться второй раз, имея возможность свободно питаться через рот, у нее не было. Психическую подготовку таких больных для повторной операции проводить не просто. Кроме того, мы не знаем, как ведет себя злокачественная опухоль пищевода после того, как организм значительно ослаблен серьезным оперативным вмешательством-. У больной Ш. во время обеих операций мы не видели метастазов ни в брюшной полости, ни в средостении. Прожила она всего 8 месяцев после операции. Правда, мы не знаем, точно, от чего она умерла.

Учтя все указанное, в последующей своей работе мы изменили порядок выполнения операции: сначала производим резекцию пищевода по методу Добромыслова — Торека, а спустя 1-3 месяца выполняем загрудинно- предфасциальную пластику. Оперируя в такой последовательности в течение 10 лет, мы считаем ее более правильной.

Операция, предложенная Н. И. Еремеевым, в нашей клинике претерпела некоторые изменения. С 1954 г. По предложению А. Г. Савиных кишечную петлю стали проводить не в переднем средостении между плевральными листками, а загрудинно-предфасциально, т. е. между грудиной и отслоенной внутригрудной фасцией. Это предложение было вызвано желанием уменьшить количество плевротомий, которые часто возникали при создании хода в переднем средостении. Хирурги, оперировавшие по Н. И. Еремееву, отмечали, что при образовании хода в переднем средостении очень часто нарушается целость правой медиастинальной плевры, а иногда обоих плевральных листков. При отслойке внутригрудной фасции такие осложнения возникают редко.

А. И. Осипов в анатомической работе показал возможность отслаивать внутригрудную фасцию от грудины без повреждения плевральных листков. В 1957 г. была опубликована работа А. Н. Мачабели, в которой автор описал две операции пластики пищевода из толстой кишки, проведенные тоже загрудинно после отслойки внутригрудной фасции. Он предложил такую операцию называть загрудинной пластикой. У нас в клинике эта операция получила название загрудинно-предфасциальной пластики пищевода.