Плоскоклеточный рак — инвазивный первичный рак кожи, который возникает из ке- ратиноцитов кожи и слизистых оболочек.

■ Чаще встречается на голове, шее или кистях рук у пожилых пациентов.

■ Очаги могут развиваться из предракового состояния актинического кератоза или могут возникать независимо от него.

Анамнез

■ Плоскоклеточный рак — это вторая по распространенности форма рака кожи.

■ Она регистрируется в 20% случаев всех первичных злокачественных заболеваний кожи.

■ Риск развития плоскоклеточного рака на протяжении жизни человека оценивается между 4 и 14%.

■ В США каждый год регистрируется более 100 000 новых случаев первичного плоскоклеточного рака кожи.

■ Ежегодно примерно 2500 человек умирают от плоскоклеточного рака, возникшего на коже.

■ Географическая распространенность плоскоклеточного рака удваивается при каждом уменьшении географической широты на 8-10°.

■ Первичный плоскоклеточный рак обычно возникает на открытых воздействию солнца участках кожи в результате многолетнего кумулятивного актинического повреждения.

■ Почти 90% плоскоклеточных раков у мужчин и примерно 80% таких опухолей у женщин локализуются на голове, шее и кистях.

■ Плоскоклеточный рак на ногах чаще бывает у женщин, чем у мужчин.

■ Представители белой расы со светлым цветом лица (тип кожи I и II) подвержены большему риску.

■ Хотя большинство случаев плоскоклеточного рака вызывается воздействием ультрафиолетового излучения, причинную роль могут играть и другие внешние факторы.

■ К таким факторам относятся другие формы излучений; химические вещества, такие как углеводороды и мышьяк; табак; хронические инфекции, такие как остеомиелит; хроническое воспаление; ожоги (язва Maijolin) и папилломавирусная инфекция.

■ Ранее плоскоклеточный рак считали опухолью низкой степени злокачественности со скоростью метастазирования менее 1%.

■ В настоящее время, при наличии эпидемии всех первичных кожных новообразований и повышенного внимания к этой проблеме, стало ясно, что плоскоклеточный рак гораздо более агрессивен, чем считалось ранее.

■ Термин «канальное распространение» относится к периваскулярному или периневральному распространению опухолевых клеток.

■ В конечном итоге опухоли могут метастазировать обычно через лимфатическую систему в регионарные лимфатические узлы.

Клиническая картина

■ Как и актинический кератоз, плоскоклеточный рак типично встречается на открь тых действию солнца участках кожи.

■ Опухоли обнаруживают на фоне пораженной солнцем кожи с атрофией, телеангиэктазиями и пятнистой пигментацией.

■ Актинические кератозы представляют собой скопления атипичных кератиноцитов, которые содержатся внутри эпидермиса.

■ В своем крайнем выражении актинические кератозы представляют собой аномалию плоских клеток, если не плоскоклеточный рак in situ.

■ В отличие от очагов при болезни Боуэна, при которых эпидермис поражен на всю толщину, при актиническом кератозе имеется аномалия части эпидермальных клеток.

Плоскоклеточный рак часто обнаруживается на ушной раковине. Массивное гладкое утолщение существовало в течение лет. Пациент обратился за помощью тогда, когда на поверхности очага образовалась эрозия.

Дифференцировать актинический кератоз с плоскоклеточным раком бывает трудно. Эксцизионная биопсия показала инвазию атипичных плоских клеток в дерму и подтвердила диагноз плоскоклеточного рака

Это крупное утолщение медленно росло в течение 2 лет. Пациентов это обычно не беспокоит, пока не появится изъязвление на коже. Базальноклеточный рак может давать такую же картину.

При плоскоклеточном раке сохраняются поверхностные чешуйки Очаг называется кожным рогом, если скапливается большое количество чешуек.

Ранняя инвазивная плоскоклеточная карцинома может иметь клиническую картину гипертрофического актинического кератоза. Основание очага красное, с нечеткими границами и прилегающей желто-белой чешуйкой.

Диагноз устанавливают посредством биопсии

Без лечения очаг увеличивается, становится более приподнятым и развивается в плотный красный узел с некрозом и коркой в центре.

Плоскоклеточный рак может возникать на новом месте в виде резко очерченного гладкого плотного куполообразного узла темнокрасного цвета с коркой в центре.

При удалении корки открывается центральная полость, заполненная некротическими роговыми массами, часто с неприятным запахом.

Кератоакантома теперь считается вариантом инвазивного плоскоклеточного рака. Большинство авторов считают кератоакантому плоскоклеточным раком низкой степени злокачественности.

Диагноз ставят гистологически

■ Болезнь Боуэна представляет собой плоскоклеточный рак in situ на всю толщину эпидермиса.

Появляется медленно растущая и едва приподнятая над поверхностью красная бляшка с прилегающей сухой чешуйкой.

■ Без лечения в пределах очага болезни Боуэна в конце концов происходит инвазия.

■ Если это происходит, в области инвазии развивается темно-красное узловатое утолщение плоскоклеточной карциномы.

Сходным образом эритроплазия Кеира (плоскоклеточный рак полового члена in situ) также может стать инвазивной.

Узловатые или изъязвленные зоны предполагают инвазию и поэтому требуют проведения биопсии.

■ В случае лысины на коже головы, подверженной воздействию солнца, может появиться несколько очагов. Плоскоклеточный рак, развившийся из актинического кератоза, может иметь толстую прилегающую чешуйку.

Кожный рог может начинаться как актинический кератоз и прогрессировать в плоскоклеточный рак.

Другие признаки

■ Как уже обсуждалось ранее, плоскоклеточный рак потенциально способен метастази- ровать.

■ Он дает метастазы обычно в регионарные лимфатические узлы, обнаруживают метастазы, как правило, через 2—3 года.

■ Пальпируемые регионарные лимфатические узлы предполагают наличие метастазов.

Лабораторная диагностика

■ При подозрении на плоскоклеточный рак во всех случаях проводится биопсия.

■ Биопсия должна быть глубокой, чтобы можно было оценить глубину инвазии.

■ При актиническом кератозе и при болезни Боуэна локализация злокачественных кератиноцитов ограничена эпидермисом.

■ При актиническом кератозе количество злокачественных клеток небольшое, они четко ограничены и имеется поверхностный паракератоз.

При болезни Боуэна количество злокачественных клеток больше, их обнаруживают во всех слоях эпидермиса и они распространяются в эпителий придатковых структур.

При инвазивном плоскоклеточном раке злокачественные клетки проникают через дермо-эпидермальное соединение и инвазируют в дерму.

Степень дифференциации опухолевых клеток различна.

Следует тщательно исследовать границы очагов при эксцизии, чтобы обеспечить полное удаление опухоли.

■ Очаги следует классифицировать по степени дифференциации, глубине инвазии и наличию периневральной инвазии.

Течение и прогноз

■ Долговременный прогноз плоскоклеточного рака при адекватном лечении и отсутствии метастазов хороший.

У таких пациентов повышен риск развития последующих первичных злокачественных образований кожи, поэтому все такие пациенты должны периодически контролироваться врачом.

■ Степень метастазирования плоскоклеточного рака на открытых воздействию солнца участках кожи оценивается в настоящее время между 2 и 6%.

Опухоль на нижнеи губе выглядит как поверхностный актинический кератоз. При пальпации в дерме обнаружилась крупная плотная масса Биопсия показала наличие плоскоклеточного рака.

Клинический диагноз кожного рога ставят в любом случае, когда присутствует скопление толстых чешуек. Дифференциальный диагноз проводят с актиническим кератозом, плоскоклеточным раком и бородавкой. Биопсия показала, что в данном случае имеет место плоскоклеточный рак.

Факторы риска, способствующие развитию метастазов:

• размер опухоли более 2 см в диаметре, инвазия глубже 0,4 см или то и другое вместе;
• пониженная степень дифференциации опухолевых клеток;
• рецидивирующие очаги;
• периневральная инвазия;
• вариант плоскоклеточного рака с аденоидными разрастаниями или продукцией муцина;
• иммуносупрессия у пациента;
• опухоль, возникшая на фоне рубца или хронической раны.

■ Риск метастазирования также повышен при специфической анатомической локализации опухоли.

Степень метастазирования плоскоклеточного рака губы или ушной раковины оценивается в 10—20%.

5-летнии срок выживаемости такой же, как и при других опухолях на голове и шее. Половина таких пациентов, в конце концов, умирает вследствие метастазов.

Опухоль, возникшая в рубцовой ткани, имеет степень метастазирования 30%.

Осложнения

Пациенты, получающие иммуносупрессив- ную терапию после трансплантации органов, имеют повышенный риск развития злокачественных образовании на коже, включая плоскоклеточный рак.

Опухоли возникают с возрастающей частотой через 5 и 10 лет после трансплантации. Такие пациенты подлежат тщательному контролю, а их опухоли — агрессивному лечению.

Лечение

Лечение первичного плоскоклеточного рака кожи включает обширную локальную эксцизию с гистологическим подтверждением границ очага.

Микрографическая хирургия по Мосу эффективна для специфических локализаций опухоли, где важно щадить ткани. Применение методики Моса предполагает наличие роста опухоли в прилегающих участках, такого как при базально-клеточном раке. При плоскоклеточном раке могут иметься участки пропуска (опухоль растет не в прилегающих участках), что делает методику Моса в этих случаях несколько менее эффективной.

Пальпация лимфатических узлов обязательна у всех пациентов с инвазивным плоскоклеточным раком.

Биопсия лимфатических узлов показана при подозрении на их поражение.

Роль селективного иссечения лимфатических узлов в случае очагов высокого риска в настоящее время исследуется.

Для опухолей с высоким риском показаны исследования с помощью различных методик визуализации.

Лучевая терапия рекомендуется, если хирургическая резекция невыполнима. Тщательный контроль через регулярные промежутки времени необходим во всех случаях плоскоклеточного рака. Контроль должен включать:

• осмотр кожи и биопсию новых очагов с подозрением на злокачественность;
• визуальный осмотр и пальпацию рубца после эксцизии на наличие узлов и других свидетельств рецидива;
• тщательный осмотр регионарного лимфатического узла, если необходимо — с проведением биопсии, для определения ранних метастазов.

■ Распространенной локализацией является открытая солнцу нижняя губа. Пальпация может выявить регионарный лимфатический узел с глубокой дисплазией. Плоскоклеточный рак губы, ушной раковины и волосистой части головы более агрессивен и метастазирует в регионарные лимфатические узлы и за их пределы.

При наличии минимального поверхностного шелушения после визуального осмотра был поставлен диагноз актинического кератоза. При пальпации обнаружилась большая плотная масса под поверхностным шелушением. Биопсия показала наличие плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточный рак нижней конечности. Этот очаг развился из актинического кератоза, который неадекватно лечили криохирургией.