Женщина, 33 лет, полгода назад родила здорового мальчика. Обратилась к врачу с признаками депрессии. Она практически здорова, беременность проходила без проблем. Содержание свободного Т4 низкое — 9 пмоль/л, ТТГ несколько повышен — 7,2 мМЕ/л.

Какова вероятность заболевания щитовидной железы?

Необходима ли пациентке заместительная терапия левотироксином?

Какие назначения следует сделать дополнительно?

Послеродовые расстройства функции щитовидной железы чрезвычайно распространены и встречаются после 5-9% беременностей. К ним относятся тиреоидит, аналогичный тиреоидиту Хашимото, с лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы. Послеродовое нарушение функций щитовидной железы — аутоиммунное заболевание, вызванное взаимодействием между предрасположенностью к аутоиммунным реакциям и влиянием беременности на прогрессирование аутоиммунных расстройств с изменением продукции цитокинов Т2-хелперами. Наличие в крови анти-ТПО во II триместре беременности отмечали практически у всех пациенток с послеродовым расстройством функции щитовидной железы. Анти-ТПО — неблагоприятный прогностический фактор, поскольку в последующем заболевание развивается у 50% женщин. При наличии антител к рецептору ТТГ предположительный диагноз — болезнь Грейвса. Приблизительно 50% новых случаев болезни Грейвса развивается в течение года после родов. Имеются сообщения о повышенной распространённости HLA-DR3, DR44, DR5 при болезни Грейвса.

Проявления послеродового нарушения функций щитовидной железы чрезвычайно разнообразны и часто протекают бессимптомно. Общие проявления — кратковременный тиреотоксикоз, сменяющийся гипотиреозом. Тиреотоксикоз начинается в промежутке от 6 нед до 6 мес. Симптомы редко бывают тяжёлыми, и специфического лечения обычно не требуется. Для уменьшения тахикардии некоторым пациенткам на несколько недель нужно назначить p-адреноблокатор. Антител к рецепторам ТТГ нет, поглощение йода или пертехнетата щитовидной железой низкое. Гипотиреоз, начинающийся в среднем через 19 нед, часто бывает выраженным и требует лечения левотироксином. Стойкий гипотиреоз развивается у 25-30% пациенток, через 7 лет эта цифра возрастает до 50%. В других случаях гипотиреоз может длиться до года. При отсутствии симптомов в течение нескольких месяцев можно уменьшить или прекратить заместительную терапию тиреоидными гормонами. Мы рекомендуем продолжать лечение левотироксином, если пациентка в дальнейшем планирует беременность.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — главный предрасполагающий фактор развития послеродовых расстройств её функции. В некоторых случаях иммунные нарушения возникают ещё до беременности. Другие предрасполагающие факторы — семейные случаи заболеваний щитовидной железы или послеродовых нарушений её функций, сахарный диабет 1-го типа и послеродовое расстройство функции щитовидной железы в анамнезе. При этом фактически у 70% пациенток, имеющих в анамнезе эпизод послеродового тиреоидита функции щитовидной железы, оно повторяется после следующей беременности. Курение — важный предрасполагающий фактор возникновения некоторых заболеваний щитовидной железы, особенно болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии, но не послеродового нарушения функции щитовидной железы. До 1,5 млрд людей в мире подвергаются риску возникновения дефицита йода. Однако йодный статус не влияет на возникновение послеродового тиреоидита щитовидной железы.

В большинстве лечебных учреждений не обследуют женщин на наличие заболеваний щитовидной железы во время и после беременности. Современные методы исследования позволяют снизить стоимость обследования щитовидной железы и сделать его доступнее. Возможно, следует проводить всеобщий скрининг на наличие заболеваний щитовидной железы во время беременности, исходя из следующего:

тиреотоксикоз встречается в 0,2% беременностей, что представляет значительную угрозу для матери и плода;

гипотиреоз встречается в 2,5% беременностей, он повышает риск самопроизвольного аборта и нарушает нейропсихическое развитие ребёнка;

послеродовые нарушения функции щитовидной железы возникают у 5-9% женщин во время беременности, что нередко связано с выраженной симптоматикой в послеродовом периоде и высокой частотой возникновения стойкого гипотиреоза.

Наличие антител к ткани щитовидной железы и послеродовых нарушения её функции увеличивает риск развития репрессии в послеродовом периоде. Исследование в Уэльсе не подтвердило, что лечение левотироксином предотвращает депрессию у женщин с наличием антител к ткани щитовидной железы.

Результаты последних исследований

Микрохимеризм — наличие небольшого количества клеток одного организма в тканях другого. Считается, что это важный механизм, предрасполагающий к аутоиммунным заболеваниям во время беременности. Было продемонстрировано наличие фетальных тканей в периферическом кровотоке, коже и щитовидной железе беременных женщин. Угнетение иммунитета матери во время беременности позволяет таким клеткам оставаться жизнеспособными в этих потенциальных иммунных органах-мишенях. После родов с восстановлением нормального иммунитета и возвращением Tj-хелперов в нормальное функциональное состояние фетальные клетки могут запустить реакцию «трансплантат против хозяина» в ткани щитовидной железы.

Многие формы доброкачественных заболеваний щитовидной железы чаще встречаются у женщин и могут обостряться во время беременности. В тех частях мира, где высоки показатели плодовитости и коэффициент рождаемости, послеродовые нарушения функции щитовидной железы могут быть весьма распространены, но не диагностированы. По результатам новейших популяционных исследований «случай-контроль», проведённых в Кувейте, предположили, что послеродовые нарушения функции щитовидной железы могут увеличивать риск рака щитовидной железы в 10 раз.

У пациенток с лёгкими нарушениями функции щитовидной железы впоследствии высока частота возникновения стойкого гипотиреоза: Азизи наблюдал большое число пациенток с послеродовым нарушением функции щитовидной железы, у которых был субклинический или явный гипотиреоз. Распространённость гипотиреоза в среднем через два года после отмены левотироксина в обеих группах была около 60%.

У данной пациентки, скорее всего, имеется послеродовое нарушение функции щитовидной железы, и у неё практически наверняка есть предрасположенность к аутоиммунному заболеванию щитовидной железы. При гормональном исследовании у неё выявлен гипотиреоз, в связи с чем ей показано лечение левотироксином. Его следует продолжать 6-12 мес, а затем постепенно отменить, чтобы можно было оценить функцию щитовидной железы. Если пациентка планирует следующую беременность, то после её наступления ей необходимо увеличить дозу левотироксина.