Лечение при интоксикации салицилатами представляет собой демонстративный пример замещающей терапии, при которой воду и электролиты при отсутствии их специфического дефицита вводят в количествах, превышающих обычные потребности, с целью облегчения выведения лекарственного препарата.

Начальный эффект при высокой концентрации салицилата в крови проявляется в повышении чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода. Развивающаяся гипервентиляция с характерным значительным удлинением фазы выдоха приводит к увеличению потерь воды за счет испарения и развитию дыхательного алкалоза, компенсируемого почками, экскретирующими большие количества натрия и калия гидрокарбоната. Кроме того, токсический уровень салицилата разобщает окислительное фосфорилирование и может обусловить снижение уровня гликогена в печени, что обычно приводит к кетоне мии и кетонурии. Часто развиваются гипергликемия и гликозурия; иногда может наступить гипогликемия.

Чрезмерное выведение ионов натрия и калия по сравнению с потерями ионов хлора и аккумуляция ацетоуксусной и бета оксимасляной кислот обычно способствует развитию метаболического ацидоза, усугубляющегося высвобождением свободных ионов водорода в количестве 2 молей из 1 моля абсорбированной и гидролизованной ацетилсалициловой кислоты. Таким образом, 200 мг/кг салицилата обусловливает острую нагрузку ионами водорода до 2 ммоль/кг. Переход от дыхательного алкалоза к смешанному нарушению кислотно-основного равновесия и выраженному метаболическому ацидозу, осложненному дыхательным алкалозом, может произойти достаточно быстро, поэтому при лечении больного необходимо периодически измерять уровень двуокиси углерода в сыворотке и pH крови и мочи.

За исключением отравления вследствие повторного приема салицилатов с лечебной целью, повышение его уровня в крови частично зависит от времени, прошедшего с момента приема препарата до взятия пробы крови; уровень в 350 мг/л через 36 ч после острого отравления салицилатом или начала лечения ацетилсалициловой кислотой может представлять большую опасность, чем уровень в 600 мг/л через 2 ч после приема препарата, когда ожидается наиболее высокий его уровень. Для определения степени отравления можно пользоваться номограммой, в которой представлена зависимость между временем, прошедшим от момента приема препарата, и уровнем его в сыворотке.

Предполагая проводить длительный курс лечения, врач должен помнить о том, что смертельный исход может наступить у ребенка первого года жизни при уровне салицилата в крови даже ниже 350 мг/л, который необходим для достижения терапевтического эффекта у детей старшего возраста. Необходимость активного лечения частично зависит от уровня салицилата в крови и от того, является передозировка острой или хронической. Эквивалентна важность и клинических факторов. Кома, судороги, выраженная гипервентиляция, олнгурия, угнетение дыхания, выраженная азотемия или заметное снижение уровня гидрокарбонатов или Рсо2 в плазме служат показанием к проведению активного лечения.

Ацетозоламид в дозе 5 мг/кг 2-3 раза в течение суток также способствует увеличению экскреции салицилата; этот вид лечения не получил широкого распространения из-за сообщений о развитии некоторых осложнений, в том числе судорог и повышенного уровня летальности среди экспериментальных животных. Перитонеальный диализ, или гемодиализ, следует рассматривать как способ удаления излишек салицилата, связанного с белками плазмы у тяжелобольных, особенно если у них уровень салицилата в крови превышает 1 г/л, повышено Рсо2. развился тяжелый ацидоз или оно не реагирует адекватно на ощелачивание мочи. Эффективность диализа у этих больных повышается при добавлении к диализату альбумина. При критическом состоянии больного заместительная гемотрансфу зуя неэффективна. Если же ее проводят, то необходимо использовать гепаринизированную кровь, поскольку при переливании цитратной крови часто наступает смерть в результате усиления ацидоза.

Окисную форму витамина Кі, следует вводить внутримышечно для предупреждения развития дефицита протромбина.

Предоперационная, операционная и послеоперационная инфузионная терапия

Предоперационная подготовка больных, у которых водно-электролитное равновесие не было нарушено пли было устранено, состоит в основном в поддержании углеводного баланса, обеспечивающего адекватное накопление гликогена в печени. В этом случае у больного должны быть удовлетворены обычные потребности в воде и электролитах. Детям младшего возраста при отсутствии рвоты назначают смесь углеводов и хлорида натрия за 3 ч до операции. Такие растворы легко всасываются из желудочно-кишечного тракта, а при рвоте и аспирации не способствуют развитию аспирационной пневмонии.

Предоперационная подготовка новорожденных отличается, поскольку они относятся к группе повышенного риска. Дефицит воды и электролитов, обусловленный рвотой или стазом при кишечной непроходимости, необходимо скорригировать до начала операции. При подозрении на аспирационный пневмонит необходимо провести лечение антибиотиками. Отсасывание аспирированных масс через носожелудочный зонд может быть неэффективным. В этом случае с целью декомпрессии и обеспечения кормления после операции необходимо произвести гастростомию. При кишечной непроходимости конъюгированный билирубин может быть деглюкоронидирован ферментами кишечника; кишечнопеченочная циркуляция неконъюгированного билирубина может обусловить повышение его уровня в сыворотке и развитие ядерной желтухи. Гипопротромбинемию необходимо предупреждать введением 1 мг окиси витамина Кь

Самой частой ошибкой при парентеральном введении жидкостей во время оперативного вмешательства и после него является их передозировка, особенно раствора декстрозы в воде. В 512 представлены потребности организма в воде при проведении операций. Дополнительные количества крови, плазмы, солевого раствора или других замещающих растворов необходимо назначать при значительных потерях крови или массивной травме тканей. Значимость подобных потерь определяется опытным хирургом во время операции.

В большинстве случаев предпочтительно в это время не назначать калий, так как значительные повреждения тканей и аноксия могут привести к высвобождению его в больших количествах из клеток, в результате чего может развиться гиперкалиемия. Более того, при шоке, который может осложняться остро наступившей недостаточностью функции почек, коррекция гиперкалиемии может быть затруднена.

В послеоперационном периоде потребление жидкости должно быть ограничено в течение 24 ч. В связи с этим обычную поддерживающую терапию возобновляют постепенно. Потребление воды должно превышать 85 мл/100 ккал, расходуемых из-за антидиуреза вследствие травмы или циркуляторных нарушений, до тех пор, пока остается ограниченной способность почек концентрировать мочу. Если парентеральное введение жидкости или питье воды не ограничено, может развиться водная интоксикация. Потребление натрия при поддерживающей терапии также должно быть ограничено из-за сниженного расхода калорий во время наркоза и в послеоперационном периоде.