У пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку или достичь адекватного уровня нагрузки вследствие некардиальных ограничений, должен использоваться фармакологический стресс. Наиболее широко используемыми препаратами для этой цели являются дипиридамол и аденозин.

После внутривенного введения эти препараты вызывают выраженную коронарную вазодилатацию и могут увеличить миокардиальный кровоток в три-четыре раза, по сравнению с кровотоком в покое. Однако увеличение кровотока менее выражено в сегментах миокарда, перфузируемых суженными коронарными артериями. Это вызывает гетерогенность кровотока, и на изображениях перфузии выявляются явные ее нарушения. Истинная ишемия возникает редко, прежде всего у пациентов с тяжелой ИБС и существенной зависимостью перфузии миокарда от коллатеральной циркуляции. Дипиридамол и аденозин в таких случаях индуцируют коронарное «обкрадывание». На клеточном уровне дипиридамол ингибирует внутриклеточный захват аденозина. Таким образом, аденозин действует более непосредственно, чем дипиридамол, и имеет более прогнозируемый эффект на коронарный кровоток.

Аденозин имеет чрезвычайно короткий период полужизни, и его побочные эффекты являются транзиторными. При инфузии дипиридамола или аденозина побочные эффекты возникают часто, но они обычно являются незначительными и проходят сами. Наиболее распространенные побочные эффекты — тошнота, головная боль, покраснение лица и гипотензия. При инфузии аденозина также может наблюдаться транзиторная атриовентрикулярная блокада высокой степени. Боль в грудной клетке возникает примерно в 25% случаев, но она не специфична для ишемии миокарда. Точный механизм индуцированной дипиридамолом или аденозином грудной боли не известен; возможно, эти препараты действуют непосредственно на болевые рецепторы. Депрессию сегмента ST регистрируют редко, но если она возникает, это свидетельствует о тяжелой ИБС. Если возможно, инфузию дипиридамола или аденозина комбинируют с физической нагрузкой низкого уровня. Это уменьшает побочные эффекты, такие как гипотензия, тошнота и покраснение, а также снижает захват радиопрепарата печенью и другими внутренними органами, в результате чего улучшается качество изображения. Добавление нагрузки низкого уровня к инфузии аденозина также повышает чувствительность и специфичность выявления ИБС.

Производные теофиллина, включая кофеин, действуют как антагонисты дипиридамола и аденозина на клеточном уровне. Их нужно отменить перед выполнением стресс-теста с дипиридамолом или аденозином в комбинации с визуализацией перфузии. Если побочные эффекты дипиридамола сохраняются длительно и беспокоят пациента, внутривенно можно ввести аминофиллин. Поскольку аденозин имеет чрезвычайно короткий период полужизни, его побочные эффекты обычно исчезают с прекращением инфузии, и аминофиллин требуется в очень редких ситуациях. На рисунках 1 и 2 представлены примеры резко патологических исследований с применением аТс-сестамиби: стресс-тест с аденозином и исследование в покое.

Кроме коронарной вазодилатации, аденозин также вызывает системную вазодилатацию и замедление проводимости через атриовентрикулярный узел, являющиеся нежелательными побочными эффектами фармакологического стресс-теста. Сегодня разрабатывается множество аналогов аденозина, высокоселективных к аденозиновым рецепторам в коронарных сосудах, применяемых с целью фармакологического стресса в сочетании с визуализацией перфузии. Ожидается, что эти препараты будут иметь меньше побочных эффектов и лучший профиль безопасности, чем аденозин, особенно у более тяжелых больных.

Для стресс-теста в сочетании с визуализацией перфузии можно также использовать внутривенный добутамин. Он действует путем увеличения ЧСС и потребности миокарда в кислороде. Добутамин используется у пациентов, которым дипиридамол или аденозин противопоказаны, например с тяжелым бронхолегочным заболеванием, застойной сердечной недостаточностью или у которых невозможно отменить теофиллин. Арбутамин, являющийся аналогом добутамина, вызывает более выраженную хронотропную реакцию, по сравнению с добутамином. Однако его чувствительность и специфичность для выявления нарушений перфузии сходны с таковыми для добутамина.

При визуализации миокардиальной перфузии аденозину или дипиридамолу отдают предпочтение перед добутамином или арбутамином, поскольку первые вызывают более выраженное увеличение миокардиального кровотока и, как следствие, его гетерогенность.