О перикардиальном выпоте говорят в тех случаях, когда количество жидкости в полости перикарда патологически увеличивается. При этом между перикардом и миокардом появляется темное эхонегативное пространство, которое легче и раньше всего выявляется из субкостального доступа.

Этиологические факторы перикардиального выпота приведены в таблице. Хотя в развивающихся странах его причиной чаще всего являются доброкачественные самоизлечивающиеся вирусные инфекции, выпот в полости перикарда эхокардиографически выявляется не во всех таких случаях; поэтому отсутствие выпота еще не исключает диагноз перикардита, если другие клинические данные свидетельствуют в пользу последнего. Как правило, идентифицировать причину увеличения объема жидкости в полости перикарда в каждом конкретном случае на основании только эхокардиографических данных невозможно. Наличие в ней нитей фибрина говорит в пользу воспалительной (или инфекционной) этиологии выпота, однако этот критерий весьма ненадежен.

Дифференциальный диагноз

Эхокардиографическую картину перикардиального выпота необходимо дифференцировать от проявлений левостороннего плеврита и повышенного развития эпикардиальной жировой ткани. В целом при нахождении выпота в полости перикарда он «охватывает» собой предсердия, приводя к сепарации сердца и восходящей части аорты, в то время как при плевральном выпоте этого не наблюдается. Однако в некоторых случаях различия могут не быть столь очевидными, и, наконец, оба этих состояния могут присутствовать одновременно. Правосторонний плевральный выпот легко визуализируется из субкостального доступа и выглядит как эхонегативное пространство, прилежащее к печени. Эпикардиальная жировая прослойка имеет при ЭхоКГ гранулярную или мелкокрапчатую структуру и обычно концентрируется вокруг свободной стенки правого желудочка; чаще это явление обнаруживается у пожилых пациентов, а также у тех, кто страдает ожирением и/или сахарным диабетом.

Оценка перикардиального выпота

Перикардиальный выпот выявляется довольно часто, и в каждом случае необходимо оценить его физиологическую значимость. Для этого определяются толщина слоя и объем жидкости, скопившейся в полости перикарда, ее преимущественная локализация и наличие признаков тампонады.

Толщина слоя жидкости

Максимальная толщина слоя жидкости, окружающей сердце, может служить ориентиром для приблизительной оценки ее объема: <1 см = незначительный выпот (<100 мл); 1-2 см = умеренное количество жидкости (100-500 мл); >2 см = массивный перикардиальный выпот (>500 мл). Это правило нельзя применять к оценке объема осумкованной жидкости.

Локализация.

В большинстве случаев выпот накапливается во всех отделах полости сердечной сорочки, однако одновременно происходящий адгезивный процесс приводит к тому, что жидкость начинает накапливаться в какой-то ограниченной ее области (особенно это характерно для выпота, развивающегося после кардиохирургических вмешательств — постперикардиотомный выпот). В связи с этим для выявления и точной оценки локализации ограниченного выпота сердце следует визуализировать в нескольких сечениях.

Тампонада

О сердечной тампонаде говорят в тех случаях, когда сердце оказывается сдавленным перикардиальным выпотом. Эта ситуация относится к группе неотложных состояний, поскольку непосредственно может привести к остановке кровообращения. Теоретически, любое количество жидкости, скопившейся в полости перикарда, может привести к тампонаде сердца — если при этом внутриперикардиальное давление превышает диастолическое давление в полостях сердца. Хронические выпоты, как правило, накапливаются медленно; при этом фиброзный листок перикарда «успевает» аккомодироваться, в результате чего давление в полости перикарда длительное время остается относительно низким. Однако рано или поздно наступает предел, когда перикард больше не может подвергаться дальнейшему растяжению, в результате чего давление начинает расти, что, в конце концов, ведет к тампонаде. Эта ситуация встречается наиболее часто. В других случаях (например, при разрыве свободной стенки желудочка) выпот в полости перикарда может накапливаться настолько быстро, что перикард «не успевает» подвергнуться компенсаторному растяжению; это сопровождается быстрым и значительным нарастанием внутриперикардиального давления и развитием «острой» тампонады сердца. Локализованные (осумкованные) выпоты (например, после кардиохирургического вмешательства) также могут приводить к тампонаде сердца, причем их диагностика может оказаться более сложной.

К внешней компрессии наиболее чувствительны предсердия как наиболее тонкостенные камеры, работающие при наименьшем давлении.