У больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, риск, связанный с последующими внесердечными хирургическими вмешательствами, ниже. Несмотря на отсутствие достаточного количества данных в пользу использования реваскуляризации миокарда исключительно с целью улучшения послеоперационных исходов, справедливо утверждать, что в некоторых группах больных реваскуляризация миокарда может улучшить отдаленную выживаемость. Rihal и соавт., используя базу данных исследования Coronary Artery Surgery Study, установили, что аортокоронарное шунтирование значительно улучшало выживаемость больных с сочетанным поражением периферических и трех коронарных сосудов, особенно при наличии сопутствующей дисфункции левого желудочка. McFalls и соавт., наоборот, не обнаружили какого-либо различия исходов через 30 дней и 2,7 года после операции на сосудах у больных, получавших рандомизированное лечение препаратами, по сравнению с пациентами, которым была выполнена реваскуляризация миокарда.

Роль чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, стентов с лекарственным покрытием, атерэктомии и агрессивной модификации факторов риска подробно изучена в популяциях нехирургических больных. В нескольких исследованиях у больных, подвергавшихся «профилактической» ЧТКА перед операцией на сосудах, наблюдалась низкая частота сердечно-сосудистых осложнений, однако при этом сложно сравнить предполагаемую частоту осложнений в группе больных с поражением одного и двух коронарных сосудов.

С точки зрения профилактики периоперационного инфаркта миокарда, возникающего вследствие разрыва бляшки и коронарного тромбоза при наличии некритических стенозов, теоретическая польза от ЧТКА одного сосуда с более значимым стенозом будет минимальной. Ellis и соавт. проанализировали данные 21 больного, которым была проведена коронарная ангиография перед большой операцией на сосудах и у которых в периоперационном периоде возникли кардиальные осложнения. Ни один из диагностированных инфарктов миокарда не был обусловлен критическим коронарным стенозом, в то время как примерно треть инфарктов развились дистальнее некритических стенозов. Была проанализирована административная база данных штата Вашингтон для оценки эффективности предоперационной ЧТКА с использованием подхода «случай-контроль».

У больных, которым была выполнена ЧТКА более чем за 6 недель до внесердечного хирургического вмешательства, результаты оказались лучше, нежели в контрольной группе больных ишемической болезнью сердца. Интересно, что различий в исходах не наблюдалось, если промежуток времени между ЧТКА и внесердечной операцией составлял менее 6 недель. Несмотря на ряд ограничений, присущих анализу административных баз данных, связанных с невозможностью исключить тенденциозность при выборе метода лечения, полученные результаты свидетельствуют о том, что польза от выполнения «профилактической» ЧТКА только с целью безопасно прооперировать больного минимальна или же отсутствует вообще. Коронарное стентирование — это отдельный вопрос. При анализе данных 39 больных, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство в пределах 1 месяца после коронарного стентирования, прослеживалось возрастание периоперационной смертности и частоты серьезных кровотечений в группе больных, подвергавшихся стентированию в период до 14 дней перед операцией. Wilson и соавторы проанализировали исходы 207 больных, перенесших хирургическое вмешательство на протяжении 2 месяцев после успешного стентирования. Из 168 больных, прооперированных в пределах6 недель после стентирования, у 8 наступила смерть, развился инфаркт миокарда или тромбоз стента.

У 39 больных, прооперированных через 7-9 недель после стентирования, не наблюдали каких-либо кардиологических осложнений. Приведенные данные свидетельствуют, что по возможности внесердечные хирургические вмешательства следует отложить на более поздние сроки, чем 6 недель после стентирования. До указанного времени стенты, в целом, эндотелизируются и можно завершить курс антитромбоцитарной терапии с целью профилактики тромбоза стента.

Boersma и соавт. еще раз провели оценку роли добутаминовой стресс-эхокардиографии с целью определения значения обширности нарушений сократимости миокарда и применения p-блокаторов в периоперационном периоде. Проанализированы данные больных, отобранных для исследования DECREASE. Один балл начислялся при наличии каждого из последующих факторов риска: возраст старше 70 лет, стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет и почечная недостаточность. При увеличении общего количества клинических факторов риска возрастает риск периоперационных кардиологических осложнений. После стратификации риска смерти и инфаркта миокарда с поправкой на применение р-блокаторов в периоперационном периоде оказалось, что среди больных без факторов риска существенного улучшения прогноза при назначении p-блокаторов не наблюдалось.

У больных с индексом риска 0-3, составивших более половины популяции исследования, частота кардиологических осложнений уменьшилась с 3 до 0,9%. Более важно, что у больных, имеющих не менее трех факторов риска, составивших 70% популяции, назначение p-блокаторов оказалось очень эффективным. Такое лечение позволило уменьшить частоту кардиологических осложнений с 33 до 2,8% при наличии новых нарушений сократимости в 1-4 сегментах. При отсутствии новых нарушений сократимости эффект p-блокаторов был существенно меньшим, частота осложнений уменьшилась с 5,8 до 2%. У больных с новыми нарушениями сократимости в >5 сегментах уменьшения частоты кардиологических осложнений при применении p-блокаторов не наблюдалось. Больных с обширными нарушениями сократимости миокарда при проведении стресс-теста, очевидно, следует рассматривать как кандидатов для реваскуляризации миокарда.

При отсутствии данных клинических исследований альтернативным подходом для определения оптимальной стратегии ведения больных является построение анализа решений. Опубликовано три анализа решений на тему обследования сердечнососудистой системы перед большими операциями на сосудах. Все они предполагали, что больным с существенным поражением коронарных артерий будет выполнено аортокоронарное шунтирование перед внесердечным хирургическим вмешательством.

Путем моделирования анализа решений можно установить, что предоперационное обследование с целью реваскуляризации миокарда не является оптимальной стратегией при низком риске заболеваемости и смертности, сопряженном с операцией. Первичная стоимость предоперационного обследования с целью реваскуляризации миокарда равна стоимости самой процедуры реваскуляризации. Таким образом, показания к реваскуляризации и частота ее выполнения оказывают существенное влияние на эту модель. Однако возможная отдаленная польза реваскуляризации миокарда изучалась только в одном анализе. Если реваскуляризация продлевает отдаленную выживаемость, то при этом может улучшаться общий исход, и тогда соотношение затрат на ее проведение и эффекта можно считать выгодным. Поэтому в уравнение нужно включать возраст больного. Проведение аортокоронарного шунтирования у 80-летнего больного с сахарным диабетом и множественными сопутствующими заболеваниями вряд ли существенно продлит ему жизнь, но в то же время ухудшит качество последних лет жизни. И наоборот, выполнение предоперационного обследования сердечно-сосудистой системы и реваскуляризации миокарда 55-летнему мужчине с аневризмой брюшной аорты и поражением левой главной коронарной артерии позволяет существенно увеличить продолжительность и улучшить качество его жизни. Таким образом, реваскуляризацию миокарда перед внесердечным хирургическим вмешательством высокого риска следует проводить больным при наличии у них значимого поражения нескольких коронарных артерий или критического стеноза ствола левой коронарной артерии.