УЗИ — незаменимый метод оценки развития плодов при многоплодной беременности. Так же как при одноплодной беременности, наиболее ценный параметр — ОЖ, которую измеряют несколько раз, оценивая развитие плода во времени. Разработаны графики развития близнецов, которые до 28 недель совпадают с графиком развития плода при одноплодной беременности, а после характеризуются небольшим снижением.

В срок от 28 до 38 недель в среднем наблюдается увеличение ОЖ на 10 мм в неделю.

Предлагаем несколько рекомендаций, которые могут оказаться полезными:

1. Диагноз многоплодной беременности обычно устанавливается при сканировании на ранних сроках беременности. Во-первых, следует определить положение каждого плода и выяснить, какой из них находится ближе к родовым путям. Начинают сканирование, расположив датчик поперечно в проекции нижнего сегмента матки. При этом определяют предлежание первого плода. Затем поворачивают датчик и визуализируют позвоночник этого плода, подтверждают наличие сердцебиения. Как правило, каждый близнец преимущественно занимает правую или левую половину полости матки. Для того чтобы выявить второй плод, датчик смещают назад в нижний сегмент и определяют его предлежащую часть. Визуализируют позвоночник и голову второго плода и также подтверждают у него сердцебиение. К этому времени у специалиста должно сложиться представление о положении каждого близнеца, он должен свободно определять положение головы и позвоночника каждого плода.
2. Возвращаются к первому плоду, выполняют биометрические измерения и распечатывают результаты. Затем то же самое делают для второго плода. Результаты измерений для каждого близнеца держат отдельно. Такой подход позволяет избежать путаницы с измеренными показателями.
3. Выполненные измерения вносят в заключение и отмечают на графике. Рисуют схему расположения и взаимного положения каждого близнеца. Это поможет сориентироваться при последующей ультразвуковой оценке их развития.

Диспропорциональным развитием близнецов считается состояние, когда ОЖ каждого плода отличаются более чем на 20 мм. Диспропорциональность развития при рождении определяют по различию массы тела между двумя новорожденными. Это различие выражают в виде отношения массы более крупного близнеца к массе менее крупного.

Различия в массе тела при рождении в 25 % и более связаны с повышенным числом перинатальных осложнений и более высокой смертностью меньшего плода. Если выявлено диссоциированное развитие одного из плодов, организовывают интенсивное наблюдение.

При дихориальной беременности диссоциированность развития обусловлена задержкой роста одного плода, при монохориальной — фето-фетальным трансфузионным синдромом, когда последовательно может развиваться мало/многоводие.

Периодичность оценки развития близнецов определяется возможностями отделения, однако при монохориальной беременности наблюдение должно быть особенно тщательным.

В случае дихориальной беременности при условии отсутствия угрожающих признаков будет достаточно выполнять сканирование на 24-й, 28-й, 32-й, 35-й и 37-й неделях.

В данном случае отмечается значительная диспропорция между ОЖ, измеренными на 34-й неделе беременности у дихориальной двойни. ОЖ первого плода составляет 231 мм, второго — 287 мм. Тщательное наблюдение проводилось с 30-й недели, когда впервые было обнаружено нарушение развития. У обоих плодов не выявлено изменений частоты сердечных сокращений, показателей допплерометрии либо объема околоплодных вод.

Крайне сложно определить, в каких ситуациях лучше предпринять досрочное родоразрешение. Всегда следует взвешивать риски, связанные с преждевременными родами, и риск внутриутробной гибели плода.

Близнецы родились путем кесарева сечения на 35-й неделе. Первый новорожденный — мальчик весом 1,7 кг; второй — девочка весом 2,5 кг. Близнецы были помещены в отделение интенсивной терапии, где на фоне проводимых мероприятий их состояние стало прогрессивно улучшаться. Диспропорция развития составляла 32 % 2,5 х 100.

Абсолютным стандартом практической деятельности является выполнение всех инвазивных процедур под постоянным ультразвуковым контролем. Это обеспечивает непрерывную визуализацию острия иглы в процессе продвижения ее в намеченном направлении. Последнее гарантирует безопасное введение иглы и исключает случайное прокалывание анатомических структур матери или плода.

В настоящее время в повседневной практике аспирацию вслепую не проводят из-за повышенной частоты безуспешных попыток, связанных с невозможностью точно определить истинное расположение кончика иглы.

Существует два подхода к ультразвуковому наведению:

1. С использованием направителя для биопсийной иглы. Пункционное приспособление для направления иглы прикрепляют к датчику. В этом случае на экране появляется наводящая прямая. Через определенные интервалы имеются маркеры, позволяющие определять глубину введения иглы. Эта методика подходит для начального этапа амниоцентеза. Учитывая, что игла фиксирована, можно точно регулировать ее положение, которое необходимо при прокалывании мелких объектов. Некоторые операторы применяют этот способ для того, чтобы ввести иглу, а затем она открепляется отдатчика, и операцию продолжают, свободно смещая ее.
2. Без жесткой связи иглы с датчиком. Указанная методика подразумевает свободное введение иглы, не присоединенной к датчику. Данная процедура — двуручная и требует хорошей координации между обеими руками, обеспечивающей параллельное относительно контактной поверхности датчика расположение иглы, что необходимо для визуализации ее стержня и кончика. Правое полушарие мозга должно знать, что делает левое, — это основа координации.

Осмотрите зону предполагаемого вмешательства и положение интересующего объекта на экране и мысленно представьте путь введения иглы. Самое ответственное — точно выбрать угол, под которым следует вводить иглу. В этом помогает визуализация и коррекция угла положения иглы при введении местной анестезии. Ключ к успеху — коррекция пути введения иглы в соответствии с локализацией неподвижной цели на экране.

Иглу вводят на расстоянии 1—2 см от датчика и по изображению на экране следят за ее продвижением.

Предпочтительней использовать конвексный датчик с расширяющимся лучом. Игла лучше всего видна, если она ориентирована под прямым углом к ультразвуковому лучу. Для этого иногда приходится смещать датчик в сторону от места введения иглы.

Приобретение всех практических навыков характеризуется феноменом кривой обучения, поэтому лучше всего сначала попрактиковаться на пластиковых моделях, заполненных жидкостью.

Первые 5—10 амниоцентезов проводят под контролем опытного специалиста. К самостоятельному проведению процедуры можно приступать только тогда, когда этот специалист будет уверен в том, что практикант хорошо владеет методикой.

В случае затруднений всегда следует обращаться за помощью. После 30 успешных процедур специалист считается компетентным. Для поддержания уровня своих навыков необходимо выполнять около 30 процедур в год. Для того чтобы самостоятельно проводить другие процедуры, описанные далее, необходимо совершенствовать свои навыки. Это касается введения иглы в подвижные и малоразмерные объекты.