1. Уточняют анамнез и причину направления на исследование. Убеждаются в отсутствии противопоказаний, объясняют суть процедуры и получают устное согласие. Женщина лучше будет представлять себе, чего ожидать от процедуры, если провести аналогию с гинекологическим исследованием.
2. Пациентке предлагают опорожнить мочевой пузырь, снять нижнее белье и обернуться простыней. У женщин, перенесших экстирпацию матки, либо в постменапаузальном возрасте рекомендуется, чтобы в мочевом пузыре оставалось небольшое количество мочи, поскольку в таких случаях основным ориентиром в полости малого таза служит мочевой пузырь.
3. Женщине предлагают лечь на кушетку. Пациентке можно придать различное положение — лежа на кушетке с приподнятым тазом за счет подложенной под ягодицы подушки; лежа на кушетке для литотомии; лежа на кушетке так, чтобы ягодицы находились на конце кушетки, а стопы стояли на стуле.
4. Надевают одноразовые перчатки. На конец датчика наносят звукопроводящий гель и одевают на датчик презерватив. Презерватив должен плотно обтягивать сканирующую поверхность датчика, чтобы не было «воздушных пробок». Поверх презерватива на сканирующую поверхность наносят гель.
5. Берут датчик в правую руку и сообщают пациентке о предстоящем его введении. Возможно, левой рукой потребуется развести половые губы. Аккуратно, с минимальным усилием вводят датчик, помня, что влагалище ориентировано вниз и кзади. Если оператор своей левой рукой разводил половые губы, то перед тем, как дотрагиваться до клавиатуры аппарата, с руки снимают перчатку.
6. Осматривают матку, яичники и придатки, как описано ранее.
7. Женщине рассказывают о совершаемых датчиком движениях. После того как исследование закончено, датчик аккуратно извлекают.
8. Пациентке помогают встать с кушетки, помня о том, что она может испытывать чувство стыда.

Оформление заключения

Целесообразно разработать стандартные формы направлений и заключений, которые можно было бы компьютеризировать для целей аудита. В блоке 7.2 представлена одна из форм, которую легко компьютеризировать, включающая и направление, и заключение. Преимуществом стандартной формы направления служит то, что заполняющий ее врач не забудет отметить важные клинические сведения. Форма заключения должна иметь простую структуру. Если при сканировании малого таза патологии не выявлено, требуется лишь расставить «галочки». В форме должно быть место для комментариев, уточняющих выявленные данные или отражающих какие-либо необычные результаты.

Дополнительное описание выявленной лотологии. С атомической точки зрения присутствие этого гипоэхогенного слоя пока не поддается объяснению. Выраженность этой прослойки усиливается после овуляции и перед менструацией.

После внедрения трансвагинального ультразвукового сканирования появилась возможность более точно оценивать физиологические и патологические изменения эндометрия. Для этого необходимо овладеть стандартной методикой измерения толщины эндометрия.

1. Уточняют клинические показания к ультразвуковому исследованию, особенности менструального цикла, отмечают дату первого дня последней менструации.
2. Готовят оборудование, располагают женщину на кушетке и вводят датчик во влагалище, как было описано ранее.
3. Визуализируют матку, определяют повышенной эхогенности гомогенный эндометрий.
4. Разворачивают датчик до появления на экране сагиттального сечения матки и визуализируют передний и задний слои эндометрия и гиперэхогенную полоску их раздела.
5. Находят участок эндометрия максимальной толщины и один курсор устанавливают на внешний край одного слоя, а второй — на внешний край другого перпендикулярно длинной оси полости матки. Длину полученного отрезка, включающего оба слоя эндометрия, называют толщиной эндометрия.
6. Если в полости матки имеется жидкость, то каждый слой измеряют отдельно, а затем суммируют полученные значения. Небольшое количество жидкости в полости матки — нормальное явление. Объем жидкости может увеличиваться за счет крови   или гноя. Толщина и ультразвуковая картина эндометрия изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. После менструации в полости матки определяется тонкая полоска, либо слой эндометрия не визуализируется. Во время фазы Пролиферации толщина слоя повышенной эхогенности может достигать 2—4 мм. После овуляции между эндо- и миометрием определяется гипоэхогенная прослойка. В секреторную фазу толщина эндометрия может достигать до 14 мм. В период овуляции и во время менструации в полости матки можно выявить следы эндометриальной жидкости. Толщину эндометрия измеряют только по клиническим показаниям.

В постменопаузе матка значительно уменьшается, эндометрий определяется в виде очень тонкой полоски, повышенной эхогенности толщиной 0,1—0,2 см. У женщин с постменопаузальным кровотечением обязательно измеряют толщину эндометрия — чем она больше, тем выше вероятность злокачественного процесса. Однозначного мнения по поводу точного предельного показателя толщины эндометрия пока нет, хотя общепринято, что при наличии кровянистых выделений в постменопаузе и толщине эндометрия 4 мм или более необходима биопсия эндометрия при условии, что женщина не принимает гормональные препараты.

Пациентка 37 лет обратилась с жалобами па периодическую боль в нижнем отделе живота. За 9 мес. до этого ей была произведена микроволновая аблация эндометрия, что в последующем привело к стенозу шейки матки, в результате которого в полости матки скапливалась кровь. Расширение шейки матки сразу принесло облегчение.

Ультразвуковая картина патологии эндометрия

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия — одиночные доброкачественные образования на ножке, расположенные в полости матки. Гистологически они представляют собой гиперплазированный, обычно функционально неактивный эндометрий. У женщины может наблюдаться патологическое кровотечение, обычно срединное или постменопаузальное, а может и вообще не быть никаких проявлений. При УЗИ полипы в полости эндометрия имеют вид образований средней или повышенной эхогенности с небольшими кистозными включениями. Расширение полости матки и заполнение ее жидким содержимым — один из возможных признаков полипа. От подслизистых лейомиоматозных узлов эти полипы отличаются большей гипоэхогенностью, хотя различить их бывает трудно. Также необходимо дифференцировать полипы с гиперплазией эндометрия. В этих случаях для уточнения диагноза целесообразно использовать гистерэхографию.

1. В шприц объемом 10 мл набирают стерильный физиологический раствор.
2. Во влагалище вводят двустопорчатое зеркало и визуализируют шейку.
3. Очищают шейку тампоном.
4. Через шейку до уровня внутреннего зева вводят тонкую пластиковую канюлю диаметром 1 2 см.
5. Извлекают зеркало.
6. К канюле присоединяют шприц и медленно под ультразвуковым контролем вводят стерильный физиологический раствор, пока жидкость не обозначит контуры полости матки. Обычно достаточно 2—3 мл.
7. Осматривают контур полости матки, имеющиеся в ней полипы, как правило, хорошо видны.

Окончательный диагноз обычно установлен на основании гистологического исследования соскоба эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании под гистероскопическим контролем.