Значительная часть клинического материала, представленного в данной книге, была получена в процессе проведения секс-терапии со взрослыми парами. В этом приложении делается краткое обобщение использованного терапевтического подхода, чтобы создать у читателей некую систему координат. Оно также должно служить введением в модель секс-терапии, применяемой автором и его коллегами. Я не буду затрагивать ни конкретные техники, применяемые в лечении нарушений сексуального взаимодействия, ни практическое приложение вопросов, обсуждаемых в данной книге, в рамках других терапевтических подходов. Все это будет темой следующего тома.

Авторская модель секс-терапии Мастерса и Джонсон предписывает паре в течение двух недель интенсивной работы пребывать в стационаре, изолированно от их домашней обстановки. После начальной медицинской, психологической и сексуальной диагностики им назначаются интерактивные сексуальные упражнения, которые они должны выполнять наедине. Они представляют собой последовательности, в значительной степени похожие на описанные ниже, и начинаются с того, что из взаимодействия пациентов устраняются гениталии и женская грудь, а также налагаются ограничения на вербальное общение.

В течение двухнедельного периода физические составляющие сексуальных отношений постепенно возвращаются на свое место. Фактическое «рассечение» сексуального взаимодействия позволяет пациентам и котерапевтам разобраться с ошибками, старыми установками и защитными реакциями и спланировать действия по их преодолению. (Это делается на вербальной обзорной сессии, назначаемой после того, как пара завершит выполнение предписанных ей упражнений.) В работе всегда используется команда котерапевтов смешанного состава, поскольку Мастерс и Джонсон утверждают, что для лучшего понимания необходимо, чтобы «на стороне» каждого из супругов был человек его или ее пола.

Существенные особенности модификации, внесенной в эту методику автором, описаны Хелен Сингер Каплан в ее «Новой секс-терапии» (The New Sex Therapy). Мой метод основан на бихевиоральном интерактивном подходе, позаимствованном у Мастерса и Джонсон, но там, где это уместно, используются психоаналитические интерпретации. Поэтому терапевты, имеющие опыт работы в рамках психоаналитически ориентированной и супружеской терапии, могут применять свои навыки в лечении сексуальных расстройств. На практике существует множество подходов, отличающихся друг от друга применяемыми техниками, частотой терапевтических сессий и особенностями работы котерапевтов. Разные клиницисты имеют разные предпочтения. Чтобы составить представление о разнообразии технических подходов, читатель может обратиться к работам Каплан, Мастерса и Джонсон, или рассмотреть другие источники3.

Применяемая нами процедура состоит в следующем. Если пара обращается за помощью в связи с сексуальным расстройством, или оно играет ведущую роль в симптоматологии нарушений супружеских отношений, осуществляется диагностика, в которую, как правило, входят общее медицинское, а также урологическое и гинекологическое обследования и интерактивная психологическая консультация с командой котерапевтов смешанного состава (возможен и вариант, когда участвует только один терапевт). После первичной встречи с пациентами назначаются отдельные сессии для каждого из них: муж встречается с терапевтом-мужчиной, а жена — с женщиной, с целью прояснения основных особенностей медицинской, сексуальной и супружеской истории — как правило, для этого требуется 2-3 часа, или 1-3 сессии.

Затем терапевты обмениваются информацией, изучают опросник на сексуальную тему, заполненный индивидуально каждым из членов пары, и назначают следующее интервью, когда жена встречается с терапевтом-мужчиной, а муж — с терапевтом-женщиной. После еще одной котерапевтической консультации терапевты проводят интерпретативную сессию, на которой паре даются рекомендации. Обсуждаются выявленные медицинские и физические проблемы, а также их психологические причины. Если есть основания полагать, что трудности возникли не вследствие физиологических нарушений, терапевтические рекомендации могут быть разнообразны: обычная секс-терапия, супружеская терапия, не сосредоточенная на сексуальных отношениях, индивидуальная психотерапия или психоанализ обоих партнеров, групповое лечение (если, например, главной или основной проблемой является отсутствие у женщины оргазма), и даже никакого лечения на этот раз. (Такая рекомендация должна быть дана в том случае, если пара находится на грани разрыва и основной эмоцией партнеров в отношении друг друга является гнев, или в других обстоятельствах, когда терапевты чувствуют, что в существующей ситуации ничего полезного сделать нельзя, например, при продолжающихся сексуальных связях на стороне.) В рекомендациях, разумеется, учитываются результаты диагностики. Например, расстройство, преимущественно возникающее в «фазе желания»6, часто требует индивидуальной психотерапии или психоанализа, в то время как в случае других нарушений, таких, как ситуативные дисфункции, вероятнее всего назначение совместного лечения.