Порфирии представляют собой аномалии в механизме синтеза гемов.

Ферментная недостаточность в ходе этого механизма приводит к повышенному образованию промежуточных метаболических форм (порфириногенов), что как раз предшествует специфическому ферментному дефекту.

Каждый тип порфирии характеризуется специфической ферментной недостаточностью и определенными клиническими признаками.

История

Болеют чаще всего мужчины и женщины среднего возраста и молодые женщины, принимающие внутрь противозачаточные препараты.

Семейная поздняя кожная порфирия наследуется по аутосомно-доминантному типу. «Спорадическая» поздняя кожная порфирия может быть аутосомно-рецессивным признаком.

Распространенность заболевания в Северной Америке оценивается в 1 случай на 25 000 населения.

Более чем в 80% случаев имеется ассоциация с алкоголем и эстрогенами.

Клиническая картина

Ранние изменения включают эритему, отек и везикулы.

На открытых воздействию солнца участках, таких как лицо и шея, тыльная поверхность кистей и предплечья, образуются пузыри.

Пузыри вскрываются, оставляя эрозии и язвы, которые заживают с образованием рубцов.

■ На участках кистей, где ранее были пузыри, образуются мелкие субэпидермальные кератиновые кисты.

■ К хроническим изменениям относятся гипертрихоз лица, в частности на висках и коже вокруг глаз.

■ На лице, шее и кистях развивается гиперпигментация.

Склеротические изменения и повышенная хрупкость кожи на щеках, задней поверхности шеи, ушах и пальцах напоминают картину склеродермии.

Другие признаки

■ Заболевание печени возникает в ассоциации с злоупотреблением этанолом, эстрогенами, ароматическими углеводородами; доброкачественными, злокачественными или метастазирующими опухолями; хронической почечной недостаточностью во время диализа; саркоидозом, инфекцией гепатита С, гепатита В и ВИЧ-инфекцией.

Лабораторная диагностика

Гистопатологически подтверждается наличие субэпидермального пузыря и утолщения эндотелия поверхностных сосудов кожи.

■ С помощью прямой иммунофлуоресценции обнаруживаются отложения иммуноглобулина G, иммуноглобулина М и комплемента СЗ вокруг сосудов в сосочковом слое дермы.

Анализ кала показывает повышение уровня копропорфиринов.

Проводится количественный анализ порфиринов в кале, моче и эритроцитах.

Моча, собранная в течение 24 ч, содержит уропорфирин в соотношении 4:1 с долей копропорфирина.

Моча может иметь красно-коричневую окраску — так называемая «портвейновая» моча — из-за высоких уровней порфиринового

пигмента, под лампой Вуда она светится ярко-розовым светом.

Проводятся тесты, с помощью которых оценивают функцию печени и почек, исследования на содержание железа, тесты на ВИЧ, а также серологические исследования на вирусный гепатит.

Рекомендуется компьютерная томография или УЗИ печени с целью исключения опухоли.

Клинические признаки в порядке частоты, образование пузырей на участках, открытых воздействию солнца, гипертрихоз лица, гиперпигментация и скперодермические изменения.

Дифференциальный диагноз

Псевдопорфирия (обычно вследствие воздействия нестероидных противовоспалительных средств, клинически неотличима от поздней кожной порфирии).

Исследования на порфирин дают отрицательный результат.

Вариегатная порфирия (кожные признаки поздней кожной порфирии сосуществуют с болями в животе и нейропсихиатрическими симптомами острой перемежающейся порфирии).

Острая перемежающаяся порфирия (кожные признаки отсутствуют).

Протопорфирин и копропорфирин присутствуют в кале.

Во время приступов уровни уаминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче повышены.

Течение и прогноз

Поздняя кожная порфирия в ассоциации со злоупотреблением алкоголем имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению, если не лечить алкогольную зависимость.

Лечение

Полный отказ от алкоголя и воздействия других гепатотоксинов приводит к полному клиническому регрессу пузырей и устранению хрупкости кожи в течение от 2 мес. до 2 лет.

Понижение уровня железа путем флеботомии является методом выбора.

При этом уменьшаются запасы железа в печени и наступает ремиссия продолжительностью в несколько лет.

Одну единицу объема крови удаляют каждые 2—4 недели, пока уровень гемоглобина

не упадет до 10 мг/дл или пока уровень железа в сыворотке не упадет до 50 мг/дл.

■ Среднее количество единиц объема крови, необходимых для ремиссии, колеблется между 8 и 14.

■ Также может назначаться хлорохин в очень низких дозах.

■ Хлорохин вызывает высвобождение уропор- фирина печени, который затем быстро очищается плазмой и выводится с мочой.

■ Слишком быстрое высвобождение порфиринов может серьезно повлиять на функцию печени.

■ Полный химический и клиническии ответ происходил при назначении 125 мгхлорохи- на 2 раза в день в течение 8—18 мес.

■ Ремиссия у большинства пациентов продолжалась более 4 лет.

■ Измерение уровня уропорфирина в плазме является эффективным способом контроля за прогрессированием заболевания у пациентов с поздней кожной порфирией.

■ Лечение следует продолжать, пока уровень уропорфирина в плазме не упадет ниже 10 ммоль/л.

■ Комбинированное лечение кровопусканиями и хлорохином приводит к ремиссии в среднем через 3,5 мес.

Для достижения ремиссии при лечении только хлорохином необходимо 10,2 мес.

■ Для ремиссии при лечении только флеботомией необходимо 12,5 мес.

Следует применять солнцезащитные средства, которые содержат parsol 1789 (например, «Ombrelle»), блокирующие ультрафиолет А.

■ Физические блокаторы солнечного света, содержащие двуокись титана, умеренно эффективны.

Поздняя кожная порфирия. После воздействия солнца образовались пузыри на невоспаленном основании.

Поздняя кожная порфирия. Классическая картина с эрозиями, везикулами и пузырями, локализованными на тыльной стороне кистей.

Мелкие белые субэпидермальные кератиновые кисты образуются в процессе заживления и носят перманентный характер.