Большинство детей в двухмесячном возрасте начинают реагировать на своих родителей, улыбаясь им, «воркуя» и издавая звуки в ответ. Хотя к этому возрасту у детей устанавливается более или менее размеренный график приема пищи и сна, они все еще очень сильно нуждаются и требуют огромного внимания и заботы со стороны родителей. Если депрессия, «хандра» матери все еще имеет место, то это должно вызывать у врача серьезное беспокойство.

Беседа и наблюдение за поведением

Наблюдайте за взаимоотношениями родителей и ребенка в ходе беседы с ними и во время физического осмотра малыша.

Вопросы при приветствии

Как дела у Вашего малыша? Как Вы поживаете? Какие вопросы и проблемы Вы бы хотели обсудить в ходе нашей встречи?

Проверьте состояние тех проблем, которые обсуждались в ходе предыдущего визита. Конкретные вопросы о ребенке

Питание

Есть ли у Вас какие-либо вопросы, и что Вас беспокоит в отношении кормления ребенка грудью? Как часто Вы кормите ребенка? Сколько времени у Вас занимает процесс кормления ребенка? Даете ли вы ребенку добавки в виде детских молочных смесей, воды, витаминов и/или фтористых соединений? Если родители кормят малыша из бутылочки, спросите, сколько мл выпивает малыш за одно кормление. Как часто Вы кормите малыша? Срыгивает ли он после кормления? Следите ли Вы за аэрофагией?

Экскреции

Сколько раз в день Вы меняете/Вам приходится менять мокрые и грязные пеленки? Испражнения ребенка нормальные? Струя мочи прямая и сильная/мощная?

Сон

Как ребенок спит? Ребенок спит на спине? Каково максимальное время сна ребенка ночью? Как Вам спится? Вы носите/держите ребенка на руках и убаюкиваете ребенка, чтобы она заснул, или же Вы кладете ребенка в кроватку, пока он еще бодрствует? Определите общее количество часов сна ребенка, дневные и ночные циклы, частоту ночных пробуждений ребенка и влияние этих циклов на других домочадцев.

Поведение и развитие

Как бы Вы охарактеризовали Вашего ребенка? Что Вам нравится в Вашем ребенке? Какие особенности Вашего ребенка вызывают у Вас сложности?

Определите, сколько ребенок плачет, манеру плача днем, как родители и другие люди, воспитывающие ребенка, реагируют на это, как плач ребенка влияет на домочадцев.

Что нового научился делать ребенок?

Как ребенок реагирует и ведет себя с мамой, с папой, с братьями и сестрами, с другими людьми, воспитывающими ребенка, с остальными родственниками?

Взаимоотношения в семье

Имели/имеют ли место какие-либо изменения в семье или в обстановке в доме?

Имели ли место какие-либо стрессы, болезни или кризисы/критические моменты со времени последнего визита?

Каков распорядок рабочего дня родителей?

Некоторые матери, работающие вне дома, выходят на работу через 8-12 недель после родов. Обсудите, сколько часов работают родители, их распорядок дня, их отношение к работе, мнение о работе, усилия, которые тратятся в связи с работой.

Типичный ход развития двухмесячного ребенка

Двигательные навыки: в течение какого-то времени держит головку поднятой прямо; недолго держит погремушку.

Сенсорные навыки: следит взглядом за предметами; смотрит на лица, находящиеся в поле зрения; реагирует на звуки, становясь при этом тихим и настороженным.

Навыки общения: воркует; родители могут замечать разницу в плаче ребенка, причины которого различны.

Навыки, связанные с социальным развитием: улыбается по-дружески; реагирует на звуки тем, что начинает ворковать; может начать по-разному реагировать на маму, папу, братьев и сестер, других людей, воспитывающих ребенка.

Чтобы ребенок чувствовал себя максимально комфортно, совершайте поначалу минимальное количество «насильственных» действий. Сначала просто осмотрите, затем пальпируйте ребенка. Стетоскоп/фонендоскоп следует использовать до отоскопа или депрессора языка.

В ходе полного физического обследования необходимо внимательно осмотреть ребенка на предмет наличия анатомических аномалий и очевидных признаков врожденных пороков развития. Проверьте, нет ли уплощений или облысения на затылке ребенка. Проверьте красный/световой рефлекс. Внимательно осмотрите мышечно-скелетное строение тела, включая следующее: бедра на предмет подвывиха, вывиха, ограниченной абдукции или асимметрии ягодичных складок; шею на предмет наличия кривошеи и пятки на предмет плюсны. В этом возрасте впервые можно расслышать шумы в сердце ребенка.

Продолжайте наблюдать за взаимоотношениями между ребенком и воспитывающими его людьми.

Проверьте слух ребенка.

Отслеживание прогресса в развитии

Изучите основные вехи в развитии ребенка, если в медицинской карте ребенка нет полного документального подтверждения. Изучите темперамент ребенка, особенно его умение крепко обнимать маму и социально взаимодействовать. Моделируйте для родителей процесс их социального общения с ребенком, если у них есть беспокойства относительно их ответной реакции, чувствительности к ребенку.

Запишите значительные отклонения в развитии малыша, которые подтверждают необходимость проведения всеобъемлющей оценки развития ребенка и/или раннего вмешательства специалистов. Это необходимо в случаях, если ребенок не улыбается, не поднимает головку, не реагирует на звук, если у ребенка ненормальный мышечный тонус и т.д.

Скрининговые процедуры

Если ребенок был недоношен или если у него был очень маленький вес при рождении, если у ребенка

был выраженный гемолиз или потеря большого количества крови, то во время визита к врачу может потребоваться определение количества гемоглобина и гематокритного числа.

Поощрение сильных сторон семьи и ребенка

Ясно и честно поговорите о сильных сторонах ребенка в отношении его физического состояния, в отношении его развития, в его темпераменте. «Посмотрите, как ребенок хорошо откликается на Ваш голос».

Поддержание здоровья

Иммунизация. Проинформируйте родителей о преимуществах и о рисках, которые влечет за собой иммунизация, запланированная через месяц. Родители должны прочитать информацию о введении вакцин. Ответьте на все вопросы, которые могут иметься у родителей. Выясните, была ли у ребенка какая-либо реакция на предыдущую прививку против гепатита В. Запишите подробно эту информацию. Иммунизация должна включать в себя следующее: первая доза вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша АКДС и поливакцину. Напомните родителям, что люди с ослабленным организмом не должны напрямую контактировать с ребенком после того, как ему была введена поливакцина.

Следует подготовить родителей к возможным побочным проявлениям прививок. Повышение температуры и раздражительность — широко распространенные последствия/осложнения у детей после введения им АКДС, но они имеют место реже после введения АДС. Можно уменьшить степень жара и раздражительности и сферу их распространения, если дать ребенку одну дозу 4-аце- тиламинофенола при прибытии домой и вторую дозу — 4 часа спустя. На места уколов можно положить теплые компрессы. Если жар и раздражительность не спадают, парацетамол можно давать каждые 4 часа. Сообщите родителям, что необходимо обратиться к врачу, если повышение температуры и раздражительность сохраняются более 24 часов.

Профилактика возможных расстройств

Питание

Поощрите кормление ребенка грудью в случае, если мама и малыш чувствуют себя хорошо. Обсудите вопрос «отсасывания» молока молокоотсосом или ручного сцеживания, если мама собирается выходить на работу вне дома и у ребенка не будет возможности находиться рядом с мамой. Ребенка следует кормить каждые 3-4 часа в течение дня и с более длительными перерывами ночью.

Мамы, кормящие детей грудью, часто говорят о периодах, в которые потребности их детей в молоке возрастают, что может служить признаком активного роста. Количество приемов пищи может сократиться до 4 раз в день. В этот период мамы, планирующие выйти на работу, могут начать приучать ребенка к употреблению сцеженного молока из бутылочки или детской молочной смеси из бутылочки.

Добавки, содержащие витамин D, должны даваться только детям, которых кормят грудью, с смуглым/темным цветом кожи или детям, не подвергающимся воздействию солнечных лучей, особенно проживающих в северных районах страны. Порекомендуйте давать добавки, содержащие железо, недоношенным детям, детям из двойни, ассоциальным или анемичным детям. Доза железа, предназначенная для недоношенных малышей, не должна превышать 2 мг/ кг в каплях ежедневно в течение не менее 3 месяцев.

Ребенку не следует давать мед или фруктовые сиропы до достижения им 12-месячного возраста из-за возможной связи этих продуктов с детским ботулизмом.

Диетологических преимуществ в том, чтобы кормить ребенка твердой пищей до достижения им 4-6-месячного возраста, не существует; в 4-6-месячном возрасте становятся вполне развитыми пищеварительные процессы и орофарингеальные двигательные способности, и вероятность того, что та или иная пища вызовет аллергическую реакцию, становится намного меньше.

Экскреции

Вполне нормально, если малыш мочится в пеленки 8 раз в день. Число испражнений в день зависит от типа пищи: как правило, один раз в день у детей, которых кормят из бутылочки, и большая возможность изменений и непостоянство у детей, которых кормят грудью. У некоторых детей может быть стул один раз в 2-3 дня, и при этом они не испытывают дискомфорт. Совсем не обязательно, чтобы у ребенка каждый день были испражнения.

Сон

Паттерны сна у младенцев очень сильно различаются. Продолжительность сна 16 часов в сутки и более является для малышей вполне нормальной.

Поощряйте установление дневного распорядка сна и кормлений. Советуйте родителям укладывать малыша в кроватку, пока он еще бодрствует.

Поведение и развитие

На протяжении следующих 2 месяцев можно ожидать того, что количество случаев, когда ребенок улыбается, издает звуки, держит голову и крутит ею, тянется куда-то, увеличится. Наличие ответной реакции у ребенка на различные раздражители/стимулы очень важна. Беспокойство

вызывают апатичные дети или дети, слабо реагирующие на раздражители.

Социальные/семейные взаимоотношения

Подкрепляйте желание родителей играть с ребенком, разговаривать с ним, обнимать его. Младенцы в этом возрасте в основном довольны всеми людьми/радуются всем людям, которые заботятся о них.

Родители должны изучать потребности и обращать внимание на поступки старших детей. Очень важно, чтобы каждый из родителей ежедневно уделял каждому своему ребенку какое-то время, хотя бы несколько минут, лично.

Посоветуйте родителям, дети которых нуждаются в заботе, достать информацию о людях, которые могли бы заботиться о детях, или о центрах по заботе о детях.

Родители, как в паре, так и каждый по отдельности, нуждаются в том, чтобы у них было время, в которое они не несли бы ответственность за заботу о ребенке, особенно если ребенок требует сильного напряжения и больших усилий.

Послеродовая депрессия матери может оказать пагубное воздействие на поведение и развитие малыша. Любые проявления депрессии, такие как плохое настроение, чувство безнадежности и беспомощности или вегетативные проявления, должны быть тщательно изучены, и должна быть рассмотрена возможность направления матери на исследование состояния психического здоровья.

Поощрите родителей не бросать и поддерживать личную и семейную общественную деятельность и принимать помощь и поддержку со стороны друзей или других членов их большой семьи, дальних родственников. Процесс воспитания ребенка отнимает много сил и требует многого!

Предотвращение травм

Закрепите имеющуюся у родителей информацию о важности соблюдения правил безопасности в машине. Если сиденье ребенка используется в качестве средства переноса ребенка за пределами машины, поставьте его на землю или на пол, чтобы избежать падения ребенка из него.

За ребенком необходимо внимательно смотреть, когда он «общается»/играет с домашними животными.

Малышей нельзя оставлять без присмотра на кровати или на столе, так как обычно в 3-4-месячном возрасте они начинают переворачиваться и перекатываться.

Родители ни в коем случае не должны держать ребенка на руках в то время, когда сами они пьют горячие напитки или курят, так как в 3-4-месячном возрасте малыши начинают тянуться к предметам, доставать до них и хватать их.

Игрушки ребенка должны быть настолько большими, чтобы ребенок не сумел их проглотить, небьющимися и без наличия съемных частей или острых краев, так как младенцы тянут предметы, которые они держат в руках, в рот.

Родителей следует убедить не курить в доме и в машине. Наличие табачного дыма в окружающей атмосфере представляет собой серьезную опасность для здоровья, особенно для здоровья малышей и детей с респираторными проблемами, такими как астма, рецидивирующие инфекции уха или бронхо-легочная дисплазия.

Наличие огнестрельного оружия в доме представляет серьезную опасность для семьи. Если в доме хранится оружие, посоветуйте родителям хранить оружие и боеприпасы в изолированных местах «под замком». и убеждать родителей, у которых имеется оружие, избавиться от него, особенно если это легкое огнестрельное оружие). Обсудите другие пути предотвращения насилия.

Детские манежи могут создать безопасный «островок» для 3-месячных и более взрослых детей, особенно для тех, которые живут в суетливой, беспокойной обстановке. В то же время дети не должны проводить чересчур много времени в детском манеже или в колыбельке.

Солнцезащитный крем необходим, если ребенок подвергается воздействию прямых солнечных лучей.

Сообщите родителям о пользе и правилах использования медицинской системы неотложной и скорой

помощи. Сообщите родителям о том, как важно дать согласие на проведение мероприятий неотложной помощи, когда их самих нет рядом.

Посоветуйте родителям изучить принципы легочносердечной реанимации для младенцев и детей.

Еще раз напомните родителям о том, в каком положении и в какой обстановке должен спать ребенок.

Проблемы и планы

Просмотрите все вопросы и планы, которые должны быть адресованы родителям.

Завершение визита

Удовлетворены ли Вы этой встречей? Решены ли те задачи, которые Вы перед собой ставили? Есть ли какие-либо вопросы или что-то, что Вас беспокоит и что мы с Вами не обсудили? Появление новых вопросов в конце встречи может потребовать выделения в графике посещений врача дополнительного времени для визита родителей к врачу, до следующего по расписанию визита.

Определите время следующей встречи. Напомните родителям о том, что в 3 мес. в поликлинике будет проводиться иммунизация их ребенку.

Расскажите родителям, как они могут связаться с кабинетом врача и медсестры, если у них возникнут какие-либо вопросы или если их будет что-либо беспокоить, до наступления времени следующей встречи.