Мужчина, 53 лет, обратился к врачу, так как жена заметила, что в последние месяцы правый глаз у него стал более выпуклым. Он здоров и не замечал никаких нарушений зрения. Пациент выкуривает 20 сигарет в день и не принимает никаких JIC. У него нет симптомов тиреотоксикоза, но отмечается подавление выработки ТТГ и небольшое увеличение концентрации свободного Т4 до 27 пмоль/л.

Какова схема первичного обследования пациента?

Какие общие рекомендации нужно ему дать?

Нуждается ли он в назначении антитиреоидных препаратов или каком- либо другом лечении?

Показано ли ему хирургическое лечение?

ЭО встречается приблизительно у 20% пациентов с болезнью Грейвса. Заболевание имеет различную тяжесть и может возникать как до, так и после начала дисфункции щитовидной железы. Значительно реже оно может возникать изолированно или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, особенно тиреоидитом Хашимото. Поражение может быть односторонним. Длительность активной фазы обычно около года. Рецидив после полного прекращения воспалительной активности бывает только в 5% случаев.

ЭО признана аутоиммунным заболеванием на основании гистологической картины, связи с активной фазой болезни Грейвса и реакции на лечение иммуно- супрессивными препаратами. Вероятно, заболевание начинается с перекрёстной иммунологической реакции между общими антигенами тканей щитовидной железы и тканей глазницы. Иммунный ответ при этом клеточный и гуморальный. В фибробластах глазницы и преадипоцитах экспрессируется матричная рибонуклеиновая кислота, отвечающая за синтез рецепторов к ТТГ. Рецепторы к ТТГ также могут экспрессироваться в этих же типах клеток другой локализации, при этом непонятно, почему заболевание локализуется только в области глазницы. Развитие заболевания более вероятно у пациентов с высоким уровнем антител к рецепторам ТТГ. Другие родственные антигены, встречающиеся в щитовидной железе и наружных мышцах глазного яблока, — эго G2s, 141 фрагмент аминокислотной последовательности фактора транскрипции FOXP1. AHTH-G2S есть приблизительно у 50% пациентов с ЭО. Антитела к Fp, прежде известному как белок массой 64 кДа, имеются в 30-60% случаев.

Клинические проявления значительно варьируют, но диагноз устанавливают именно на основании клинических данных. У всех пациентов следует провести оценку функции щитовидной железы и проверить наличие антитиреоидных аутоантител. Для того чтобы определить тяжесть и прогрессирование заболевания, измеряют степень проптоза при помощи экзофтальмометра. Необходимо определить остроту и поля зрения. Для проведения обследования предпочтительнее использовать МРТ, а не КТ из-за более высокой разрешающей способности и отсутствия влияния высоких доз рентгеновского излучения на хрусталик. В некоторых случаях полезно использовать УЗИ и аналог соматостатина, меченный радиоактивными изотопами. Некоторые авторы используют ультразвуковое допплеровское картирование, чтобы выявить усиление кровотока, сопровождающее воспаление тканей глазницы. У мужчин заболевание возникает относительно часто, хотя соотношение мужского пола к женскому при ЭО составляет 1:4, по сравнению с 1:10 при болезни Грейвса. У мужчин выше риск развития неврита зрительного нерва.

Классификация NOSPECS не считается достаточно точной, но её можно использовать на практике и в учебных целях.

Нет глазных симптомов.

Только глазные симптомы: сухость глаз, раздражение, чувство инородного тела, повышенное слезотечение, ретракция верхнего века, редкое мигание, недостаточное смыкание век.

Вовлечение в процесс мягких тканей: периорбитальный отёк, отёк конъюнктивы, растяжение век, экструзия жировой ткани глазницы.

Проптоз: экзофтальмометрия более 22 мм или ассиметрия более 3 мм. При результатах экзофтальмометрии, превышающей 28 мм. заболевание считают тяжёлым.

Вовлечение в процесс наружных мышц глазного яблока: диплопия. Тяжесть заболевания варьирует от небольшого ограничения фиксации взгляда в крайних точках до фиксации взора одного или обоих глазных яблок. Наблюдаются различной частоты поражения нижней, медиальной, верхней и латеральной прямых мыши.

Вовлечение в процесс роговицы: зернистость, язвы, помутнение, некроз и перфорация.

Угроза потери зрения при компрессионном неврите зрительного нерва — показание к срочной консультации офтальмолога.

Лечение

А. Местное.

Искусственные слёзы для увлажнения роговицы.

Увлажнённые защитные экраны, прикрепляющиеся к дужкам очков в области висков, для уменьшения испарения слёз.

Лечение закупорки слёзного мешка.

Местное применение антибиотиков при возникновении инфекции на роговице.

Б. Прекращение курения.

Курение в семь раз увеличивает риск возникновения ЭО, может приводить к локальной гипоксии и стимуляции выработки гликозаминогликанов. Курение также уменьшает чувствительность к иммуносупрессивной и лучевой терапии. Прекращение курения уменьшает риск развития ЭО.

В. Лечение нарушения функции щитовидной железы.

Неизвестно, состоит ли связь между нарушением функции щитовидной железы и ЭО только в иммунологических факторах или нарушение функции щитовидной железы тоже играет свою роль.

Г. Иммуносуппрессивная терапия.

Крупных рандомизированных исследований по применению глюко- кортикоидов проводили довольно мало, но эти препараты, несомненно, эффективны при лечении пациентов с выраженным периорби- тальным воспалением и невритом зрительного нерва. При проптозе и поражении наружных мышц глазного яблока их эффективность ограничена. Внутривенное введение метилпреднизолона, вероятно, более эффективно, чем приём препарата внутрь, и служит методом выбора в активной фазе и при тяжелом течении заболевания. Используют также циклоспорин, азатиоприн и циклофосфамид.

Д. Лучевая терапия на область глазницы.

До недавнего времени сведения об использовании лучевой терапии были противоречивы, но, по результатам последних исследований она эффективна при тяжёлом течении заболевания, особенно в сочетании с глюкокортикоидами. Кумулятивную дозу в 20 Гр используют по частям в течение более 2 нед. При таком лечении увеличен риск возникновения катаракты — до 12% в отдалённом периоде, поэтому его обычно назначают лицам старше 40 лет. Оно также может вызвать ретинопатию, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с диабетом. Незначительно возрастает риск возникновения злокачественных новообразований.

Е. Хирургическое лечение.

Блефарорафия — самая частая хирургическая операция, выполняемая в «холодном периоде» в основном по косметическим показаниям или для снижения риска возникновения проблем с роговицей. В активной фазе эта операция, а также операции на мышцах глазного яблока для коррекции косоглазия не показаны. Пока не определены показания к операции; для кратковременного лечения в ряде случаев можно использовать препараты ботулотоксина. Орбитальная декомпрессия показана при оптической нейропатии, подвывихе глаза и тяжёлом экзофтальме при отсутствии либо недостаточном эффекте от пульс-терапии глюкокортикоидами. Эту операцию выполняют путём удаления одной или нескольких стенок глазницы.

Результаты последних исследований

Борши и соавт. изучали экспрессию антител к рецепторам ТТГ в биоптатах наружных мышц глазного яблока пациентов с ЭО в сравнении с пациентами, оперированными по поводу косоглазия. Во всех биопсиях пациентов с ЭО выявили экспрессию антител к рецепторам ГТГ, в контрольной группе этого не обнаружили.

В недавно опубликованном исследовании было подтверждена роль увеличения количества жировой ткани при ЭО. Ткань глазницы пациентов с ЭО после декомпрессии глазницы исследовали методом микроанализа с целью выявить экспрессии генов. Выявили увеличение экспрессии ранних промежуточных генов адипоцитов, включая богатый цистеином ангиогенныи фактор 61, и маркерного гена адипоцитов стеарол-КоА-десатуразы.

Кагали и соавт. в сравнительном клиническом исследовании внугривенно- го введения метилпреднизолона и приёма преднизолона внутрь показали, что внутривенное лечение предпочтительнее. Наблюдение длилось 6 мес. Показатель ответной реакции в группе внутривенной терапии составлял 77%, в группе пероральной терапии — 51%. При лечении метилпреднизолоном наблюдали уменьшение активности и тяжести заболевания, улучшение качества жизни и уменьшение потребности в других вмешательствах.

Соматостатин ингибирует пролиферацию и активацию лимфоцитов и накапливается в тканях глазницы пациентов с ЭО. При проведении 16-недельного исследования длительно действующим аналогом соматостатина было установлено значительное уменьшение проптоза. Изменений клинической активности или объёма наружных мышц глазного яблока не отмечено.

Данному пациенту следует провести оценку функции щитовидной железы и определить уровень антител к ткани щитовидной железы. Для визуализации предпочтительна МРТ. Это поможет установить диагноз, исключить другие возможные причины заболевания, определить его активность. Следует посоветовать пациенту прекратить курение. Даже при отсутствии симптомов тиреотоксикоза пациента следует лечить тиамазолом до достижения эутиреоза. На такой ранней стадии заболевания в отсутствие тяжёлых или угрожающих зрению симптомов хирургическое лечение не показано.