Целлюлит представляет собой инфекционное заболевание дермы и подкожных тканей, которое характеризуется повышением температуры тела, эритемой, отеком и болью.

Анамнез

■ За несколько дней до проявления заболевания больные испытывают локализованную боль и болезненные ощущения.

■ Наиболее подвержены инфекции люди, страдающие диабетом, циррозом, почечной недостаточностью, нарушениями питания и ВИЧ-инфекцией. К группе повышенного риска относятся также онкологические больные, проходящие химиотерапию, и лица, злоупотребляющие наркотиками и алкоголем.

Целлюлит типично возникает вблизи хирургических ран и мест травмы (например, укусов, ожогов, абразии, рваных ран и язв).

■ Инфекция может развиться и на видимо здоровой коже или в участках локализации других дерматозов.

Рецидивы бывают при наличии локальных анатомических аномалии, в результате которых ухудшается циркуляция крови или лимфы (например, при хроническом застойном дерматите).

Чаще всего рецидивы бывают на голени и ушной раковине.

Клиническая картина

■ Воротами инфекции может служить предшествовавший очаг на коже, такой как язва или эрозия.

«Стопа атлета» — состояние, которое часто предрасполагает к целлюлиту нижних конечностей.

■ Распространяющийся отекший болезненный очаг красного цвета с нечеткими границами может занимать как небольшой участок, так и обширную площадь.

При пальпации ощущается боль, но редко наблюдается крепитация.

Могут присутствовать везикулы, пузыри, геморрагии и абсцесс.

Иногда обнаруживается регионарная лим- фаденопатия; лимфангит и аденит встречаются часто, если инфекция вызвана Streptococcus pyogenes.

Постоянные приступы на ногах могут нарушить дренаж лимфы, что приводит к хроническому отеку ног.

Лабораторная диагностика

■ Могут наблюдаться слабый до умеренного лейкоцитоз и слегка повышенная СОЭ.

■ Целлюлит чаще всего вызывают стрептококки группы А и Staphylococcus aureus. Целлюлит могут вызывать и многие другие бактерии. К менее распространенным причинным агентам относятся Erysipelothrix rhu- siopathiae (эризипелоид) у торговцев рыбой, Aeromonas hydrophilia после купания в холодной воде, виды Vibrio после плавания в соленой воде и Pasteurelle multicida от укусов и царапин животных.

■ Культура, полученная из очага поражения, — более достоверный источник информации, чем культура, полученная путем аспирации с помощью иглы.

Дифференциальный диагноз

Застойный дерматит.

Тромбофлебит.

■ Тромбоз глубоких вен.

■ Контактный дерматит.

■ Узловатая эритема.

Лечение

■ Боль можно облегчить холодными компрессами с жидкостью Бурова.

■ Приподнятое положение пораженной конечности помогает дренажу и ускоряет выздоровление. При отдыхе рекомендуется держать пораженную ногу в приподнятом положении.

■ Эмпирическое лечение антибиотиками, действующими против стафилококков и стрептококков, является адекватным, поскольку стафилококковую и стрептококковую инфекции клинически трудно различить. Назначают устойчивый к пенициллиназе пенициллин, такой как диклоксациллин, по 500—1000 мг внутрь каждые 6 часов. Амоксициллин («Флемоксин Солютаб») с клавулановои кислотой 875/ 125 мг назначается внутрь 2 раза в день или 500/125 мг 3 раза в день (доза для взрослых).

Цефалоспорин первого поколения, такой как цефалексин, по 250—500 мг принимают 4 раза в день.

Азитромицин («Зитролид») назначают в начальной дозе 500 мг, затем по 250 мг во 2—5-й дни или кларитромицин по 200 мг каждые 12 часов.

Среднее время заживления после начала лечения составляет 12 дней.

Большинство случаев улучшаются, когда пациенту проводится простая системная анти- биотикотерапия. Резистентные случаи требуют повторной оценки и, возможно, внутривенного введения антибиотиков.

В случае тяжелой инфекции может потребоваться госпитализация и внутривенное введение антибиотиков. Эмпирическая внутривенная терапия для борьбы со стрептококками группы А и Staphylococcus aureus включает цефазолин 1,0 г каждые 8 часов или «Нафциллин» 2 г каждые 4—6 часов.

■ Клостридийныи анаэробный целлюлит чаще всего вызывается Сlostпda perfringens, а иногда и другими микроорганизмами вида Clostridium. Боль, отек мягких тканей и системная токсичность являются характерными признаками. Газ можно пальпировать, или он виден при рентгеноскопии. Лечение включает высокие дозы пенициллина внутривенно наряду со срочным хирургическим вмешательством и санацией омертвевших тканей.

Длительная антимикробная профилактика эффективна для предупреждения рецидивов. Ее можно продолжать в течение месяцев и лет, назначая эритромицин (250 мг 2 раза в день) или феноксиметил пенициллин (250—500 мг 2 раза в день).

Вторичный бактериальный целлюлит вследствие предыдущих ран, травм или очагов на коже

При экземе и рваных ранах инфицирующими типично являются Staphylococcos aureus или стрептококки группы А. Инфицированные пролежни часто некротические и имеют неприятный запах, они осложняются все возрастающей болезненностью и повышением температуры тела.

При этом чаще всего присутствует смешанная флора кишечника — грамнегативные микроорганизмы, стрептококки и анаэробные бактерии.

Инфекция при ожоговых ранах чаше всего вызывается Pseudomonas aeruginosa, другими грамнегативными организмами, Staphylococcus aureus и Candida.

■ Постхирургический целлюлит может вызываться грамнегативными микроорганизмами и осложняться раскрытием раны и сепсисом. Рекомендуется применение лекарственных средств, эффективных против Staphylococcus aureus, стрептококков группы А и грамнегативных бактерий. Гангренозный целлюлит характеризуется обширным некрозом подкожной ткани и дермы, является быстро прогрессирующей формой целлюлита, вызываемой чаще всего стрептококками группы А. Такая стрептококковая гангрена возникает обычно на месте травмы. За болезненной эритемой следуют отек, пузырь и некроз, возможны также осложнения в форме быстро развивающемся бактеремии и септического шока. Срочность лечения является критическим фактором.

Целлюлит ушной раковины может развиться после инфекции Pseudomonas, стафилококковой или стрептококковой инфекции. Лимфатические сосуды постоянно повреждаются в ходе приступа, и у пациента развивается склонность к рецидивам стрептококкового рожистого воспаления ушной раковины Рецидивы вызывают манипуляциями или просто мельчайшей травмой.

Инфекции от укусов собак и кошек лечат приемом внутрь комбинации амоксициллина («Флемоксин Солютаб») с клавулановой кислотой 875 мг/175 мг 2 раза в день в течение 7—10 дней или 500 мг/125 мг 3 раза в день; альтернатива — прием внутрь докси- циклина («Юнидокс Солютаб») по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Цефалоспорины менее эффективны.

Нюансы

«Стопа атлета» может быть состоянием, предрасполагающим к целлюлиту нижнеи конечности. В культуре, взятой из очагов в межпальцевых промежутках стопы, обнаруживаются патогенные бактерии. Целлюлит характеризуется эритемой, отеком и болью.

У пациентов с целлюлитом на ноге часто имеется предшествовавшим инфекции очаг, например язва или эрозия, которые служат воротами для возбудителя. Эмпирическая терапия целлюлита должна включать мероприятия против Staphylococcus aureus.

Целлюлит на ушной раковине может возникнуть в результате инфекции Pseudomonas, стафилококковом или стрептококковой инфекций. Лимфатическая система пациента может постоянно повреждаться в ходе атак инфекции, что приводит к рецидивирующим эпизодам стрептококкового рожистого воспаления на ушной раковине. Рецидивирующие приступы часто вызываются манипуляциями и просто мельчайшей травмой.

На заметку педиатру

• Перианальный целлюлит, вызванный гемолитическими стрептококками группы А, можно ошибочно принять за кандидоз. У детей кожа вокруг анального отверстия становится отечной розовой, часто зудит и причиняет боль при работе кишечника.
• Целлюлитом может осложняться любая рана на коже. У некоторых больных ветряной оспой детей имеется риск развития инвазивных форм р-гемолитической инфекции стрептококков группы А (некротизирующий фасциит). При этом вновь появляются высокая температура, тахикардия и сильная болезненность кожи — признаки, свидетельствующие о том, что необходим немедленный анализ на наличие инвазии стрептококков группы А.
• Некротизирующий фасциит может развиться после циркумцизии.

Для целлюлита характерны эритема, отек и боль. У пациентов с целлюлитом на ноге часто уже имелся какои-либо очаг на коже, например язва или эрозия, которые послужили воротами для инфекционного агента.

Перианальный целлюлит. Целлюлит (Р-гемолитический стрептококк группы А) вокруг анального отверстия нередко принимают за кандидоз. Чаще он бывает у детей Системное заболевание у них отсутствует. Выделение культуры подтверждает диагноз. Требуется системная терапия.