Исследование глазного дна всегда является частью неврологического обследования. Бледный сосок зрительного нерва с небольшим числом капилляров в области диска служит признаком атрофии зрительного нерва. При застойном соске центр его гиперемирован, нарушен отток из камер глаза с выстоянием соска в стекловидное тело. Вены сетчатки расширены, не пульсируют.

В соске и в окружающих тканях определяются кровоизлияния. Отек бывает трудно отличить от воспаления зрительного нерва или папиллита, однако при застойном соске острота зрения снижается медленно, а при папиллите — быстро.

III пара черепных нервов. В состав этой пары входят волокна, направляющиеся к мышце, суживающей зрачок, а также иннервирующие все наружные мышцы глаза, за исключением латеральной прямой и верхней косой. Разная величина зрачков в покое может быть обусловлена односторонней потерей зрения, процессом в среднем мозге, односторонним поражением III пары черепных или шейных симпатических нервов. Следует сказать, что незначительно выраженная, но заметная анизокория нередко встречается и у здоровых в неврологическом отношении детей. При односторонней слепоте на той же стороне расширяется зрачок и снижается или отсутствует его реакция на свет, однако реакция на свет контралатерального глаза при раздражении поврежденного сохранена. При параличе III пары черепных нервов, помимо расширения зрачка, отмечаются девиация глазного яблока вниз w кнаружи, что обусловлено функцией двух сохранившихся мышц, и птоз в результате паралича мышцы, поднимающей веко.

IV пара черепных нервов. Эта пара иннервирует только верхнюю косую мышцу глаза. При редко встречающемся изолированном ее поражении становится невозможным движение вниз глазного яблока, находящегося в положении аддукции.

VI пара черепных нервов. При поражении этой пары нарушается способность движения глазного яблока кнаружи. Его необходимо дифференцировать от сходящегося косоглазия, при котором движения каждого глазного яблока по отдельности не ограничены; патология выявляется лишь при наблюдении одновременно за тем и другим глазом. При необходимости на здоровый? глаз накладывают повязку до восстановления способности отводить косящий глаз.

Нарушения движений глазного яблока при поражении надъядерной зоны. Подвижность глазного яблока нередко нарушается при патологических процессах в области ствола мозга вследствие разрыва волокон, соединяющих ядра глазодвигательных нервов. При межъядерной офтальмоплегии у больного нарушается движение того и другого глазного яблока внутрь, что связано с движением глазных яблок при сохранении аддукции во время конвергенции. При косой девиации при фиксированном в любом направлении взгляде один глаз всегда расположен выше другого. При поражении верхней части ствола мозга в области четверохолмия характерен паралич взора вверх. Сочетанный паралич взора в сторону может наступить при патологии в области моста на той же стороне, но чаще — при поражении коры с вовлечением в процесс центров взора в лобной или затылочной области противоположной стороны. При поражении коры нарушаются только произвольные движения глазных яблок на фоне неизмененного рефлекторного движения глаз в сторону слухового раздражителя.

Процесс в мозжечке и проводящих вестибулярных путях сопровождается ритмическими подергиваниями глазных яблок, так называемым нистагмом. Различают медленный и быстрый компоненты нистагма. Более выраженный нистагм при взгляде в сторону характерен для заболеваний мозжечка или нарушения его связей со стволом: медленный компонент всегда происходит при движении глазного яблока к средней линии. Этот вид нистагма наблюдается при отравлении некоторыми медикаментами, например, фенитоином и барбитуратами. Он может появляться при анатомическом повреждении мозжечка и ствола мозга, а также при опухолях мозжечка. Крупноамплитудный нистагм наблюдается при девиации глазного яблока в сторону опухоли.

Нистагм, обусловленный поражением мозжечка или ствола мозга, необходимо дифференцировать от нистагма, вызванного вестибулярными нарушениями, и от врожденного нистагма. Следует иметь в виду, что вестибулярный нистагм часто изменяется по мере изменения положения головы; в нем чаще преобладает вращательный компонент; он наиболее выражен в покое, когда больной не фиксирует взгляд на каком-нибудь предмете, и сопровождается головокружением и тошнотой. Он развивается остро, чаще после травмы или воспаления лабиринта. Врожденный нистагм отличается маятникообразными движениями в покое и хаотическими подергиваниями при отведении глазных яблок в стороны. Он сочетается обычно с понижением остроты зрения и недоразвитием зрительной фиксации.

V пара черепных нервов

Тройничный нерв служит проводником болевой и тактильной чувствительности с кожи лица, за исключением небольшого участка в области угла нижней челюсти. Состояние его верхней ветви определяют пороговичному рефлексу. В состав этого нерва входят и двигательные волокна, иннервирующие жевательную мускулатуру. При одностороннем его параличе челюсть смещается в сторону поражения. Состояние ветвей, иннервирующих жевательную мускулатуру, определяют по подергиванию челюсти или его отсутствию. Резкое подергивание или клонус, челюсти свидетельствует о двустороннем поражении центрального двигательного нейрона.

VІЇ пара черепных нервов. Повреждение лицевого нерва у детей часто бывает врожденным или представляет собой результат родовой травмы, воспаления или опухоли. Он иннервирует все мимические мышцы лица, за исключением мышцы, поднимающей веко. Слабое поражение лицевого нерва становится очевидным, если попросить ребенка оскалить зубы; у ребенка младшего возраста его можно обнаружить, наблюдая за движениями мышц лица во время плача. Глазная щель при зажмуренных глазах больше на стороне поражения. Помимо двигательных волокон, лицевой нерв содержит парасимпатические секреторные волокна, направляющиеся к слезным и слюнным железам, и чувствительные волокна, по которым проходят вкусовые раздражения с передних 2/з языка. Слезо- и слюноотделение и вкусовые ощущения изменяются только при поражении проксимальной его порции на участке прохождения через лицевой канал височной кости. Вкусовые ощущения определяют при нанесении с помощью хлопкового аппликатора на кончик языка соли или сахара: о том или ином вкусовом ощущении больной сообщает кивком головы. Периферический тип поражения лицевого нерва необходимо дифференцировать от центрального типа. В последнем случае нередко наблюдается гемиплегия на стороне поражения, а паралич лицевых мышц ограничивается лишь нижней половиной лица, и у больного сохраняется способность наморщивать лоб. При этом часто появляется слабость мышц рук и ног на той же стороне.

VIЇІ пара черепных нервов. Эта пара состоит из слухового и вестибулярного отделов. Остроту слуха у маленького ребенка грубо определяют, наблюдая за его реакцией на шум, создаваемый трением пальца о палец или при свертывании листа бумаги, у старших детей — по их способности улавливать шепотную речь. При любом подозрении на нарушение слуха или речи следует произвести аудиометрию, поскольку частичную глухоту при клиническом исследовании можно не заметить. Вестибулярные нарушения у детей встречаются редко, но о них следует подумать, если ребенка беспокоят приступы головокружения, пошатывания и рвоты, особенно на фоне лабиринтного нистагма. Вестибулярные нарушения подтверждаются результатами калориметрической пробы с холодной водой, при которой в норме отмечается отклонение глазных яблок в сторону раздражения. Более простой считают вращательную пробу, заключающуюся во вращении ребенка, удерживаемого в вертикальном положении врачом. Отклонение глазных яблок в сторону вращения указывает на отсутствие вестибулярных нарушений.

IX и X пары черепных нервов. Дисфункция этих нервов приводит к нарушению глотания и фонации. Наблюдаемый при поражении двигательной части блуждающего нерва паралич мягкого неба можно диагностировать при его осмотре и осмотре язычка, попросив больного произнести звук «а». Рвотный рефлекс снижен или отсутствует. В ротоглотке скапливается чрезмерное количество слизи, наблюдается обильное слюнотечение. При одностороннем поражении голос становится гнусавым, при двустороннем развивается афония и стридор.

XI пара черепных нервов. Этот нерв иннервирует грудиноключичнососцевидную и трапециевидную мышцы. Его паралич сопровождается нарушением поворота головы в противоположную сторону и приподнятым плечевым поясом на больной стороне.

XII пара черепных нервов. Поражение этого нерва сопровождается параличом или парезом, атрофией или фибриллярными подергиваниями языка. При одностороннем процессе кончик высунутого языка отклоняется в пораженную сторону.

Признаки поражения IX, X и XII пар черепных нервов необходимо дифференцировать от нарушений глотания, фонации и движений языка, обусловленных в ЦНС двусторонним кортикобульбарным процессом. Эти нарушения, известные под названием псевдобульбарного паралича, проявляются затруднением глотания, смазанностью речи и потерей контроля за эмоциональными проявлениями с неуместными приступами смеха и плача. У больных повышается рефлекторная активность всех бульбарных мышц, включая глоточный рефлекс. Этот вид нарушений часто встречается у детей со спастическим церебральным параличом.