Женщина, 47 лет лечится у врача общей практики от АГ на протяжении последних 8 лет. Несколько раз у неё обнаруживалась гигюкалиемия, что было расценено как следствие лечения диуретиками. Пациентка часто испытывает слабость и утомляемость. Сейчас она принимает амлодипин, лизи- ноприл, бендрофлуазид.

Синдром АГ, гипокалиемии, повышенной потери калия с мочой и метаболического алкалоза — самая распространённой излечимая форма АГ. Синдром Конна обычно диагностируют у лиц старше 30 лет, и он в два раза чаще встречается у мужчин. Синдром Конна возникает из-за избыточной секреции альдостерона. Альдостерон, продуцируемый в клубочковой зоне, воздействует на минералокортикоидные рецепторы в дистальных извитых канальцах, увеличивая реабсорбцию натрия и выведение калия и водорода. Магний также теряется с мочой.

Причины первичного гиперальдостеронизма.

Альдостеронсекретирующая аденома — 60% случаев.

Двусторонняя гиперплазия надпочечников — 30% случаев.

Множественная узелковая гиперплазия коры надпочечника — 10% случаев.

Карцинома надпочечников — казуистика.

Вторичный гиперальдостеронизм встречается у пациентов с циррозом печени, сердечной недостаточностью или нефротическим синдромом. Высокое содержание циркулирующего альдостерона связано с высоким риском гипертрофии левого желудочка, сердечного фиброза и диастолической дисфункции, микроальбуминурии и протеинурии, патологического ремоделирования сосудов и инсульта. Распространённость первичного альдостеронизма неизвестна примерно у 1-20% пациентов с АГ. Подобный разброс вызван применением различных скринингов и диагностических критериев, а также различиями изученных популяций. В специализированных центрах по лечению АГ выявляемость первичного альдостеронизма значительно выше, чем в общей врачебной практике. Первичный альдостеронизм часто не диагностируется. В недавно проведённом исследовании, в котором участовало 5 центров, в порядке скрининга оценивалось соотношение концентраций альдостерона и ренина плазмы, что увеличило выявляемость первичного альдостеронизма примерно в 15 раз. В различных центрах у 9-33% пациентов обнаружена гипокалиемия. Поскольку количество пациентов увеличивается, возрастает и количество пациентов без гипокалиемии и доля пациентов с ДГН.

Диагностика

Алгоритм обследования пациента с подозрением на синдром Конна приведён на рис. 35-1. Первый шаг заключается в том, чтобы подтвердить наличие первичного гиперальдостеронизма. Ренин и альдостерон следует измерять утром, а затем после того, как пациент пробыл 4 ч в вертикальном положении.

Нормальные значения концентрации альдостерона:

в положении лёжа — 140-400 пмоль/л;

в положении стоя — 340-800 пмоль/л.

Одновременно следует измерять концентрацию кортизола. Поскольку АКТГ стимулирует секрецию альдостерона, у пациентов с АСА высокая базальная концентрация кортизола с некоторым её снижением утром. Если пациент испытывает стресс, и кортизол, и альдостерон повышены. У пациентов с ДГН отмечают повышение этих параметров при вертикальном положении.

ОАР-тест, наиболее доступный скрининг, получил широкое признание. Используемые точки отсечения варьируют от 13,5 до 35 нг/дл на нг/мл/ч, в зависимости от времени и положения тела пациента. Концентрацию ренина определяют на основании его ферментативной активности. Стандартизация на уровне различных лабораторий проблематична; образцы необходимо транспортировать очень аккуратно, чтобы сохранить ферментативную активность. Иммунометрический метод оказывается более точным при измерении концентрации ренина в плазме. Используя его и точку отсечения 71 пмоль/мЕД, Першель и соавт. получили значительно лучшие результаты, чем раньше.

Важным признаком при диагностике служит не снижающаяся концентрация альдостерона после приёма натрия хлорида или экзогенных мине- ралокортикоидов. Измерение ОАР после внутривенного введения 2 л 0,9% раствора натрия хлорида в течение 4ч — простой тест, практикуемый у амбулаторных пациентов. Альтернативный метод — приём хлорида натрия внутрь в течение 4 сут до измерения ОАР. Флудрокортизоновый суппрессивный тест включает введение 0,1 мг флудрокортизона каждые 6 ч на протяжении 4 сут. Спустя 4 сут О Р измеряют после того, как пациент в течение 2 ч пребывает в вертикальном положении. Сниженная концентрация ренина с повышенным содержанием альдостерона — признак первичного альдостеронизма. У пациентов с подтверждённым первичным альдостеронизмом для дифференциальной диагностики полезен каптоприловый супрессивный тест, если результаты инструментальных методов вызывают сомнение. Пациенту дают 25 мг каптоприла внутрь. В норме альдостерон полностью подавляется на 60-й и 120-й минуте. У пациентов с АСА снижения концентрации не происходит, тогда как у пациентов с ДГН это возможно.

Гипокалиемия ассоциируется с пониженной секрецией альдостерона: если её не скорректировать, можно получить ложноотрицательные результаты. Всегда легче интерпретировать результаты лабораторных исследований, если больной не принимает ЛС. Однако не всегда безопасно прекращать антигипертензивную терапию у пациентов с первичным альдостеронизмом, поэтому необходимо помнить об эффектах JIC. В частности, приём, поскольку они снижают концентрацию ренина и, таким образом, повышают ОАР, приводя к потенциально ложноположительным результатам. Подобные эффекты можно наблюдать при приёме клонидина, метилдопы и нестероидных противовоспалительных средств. С другой стороны, терапия диуретиками, дигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, и блокаторами рецептора ангиотензина может снижать ОАР, приводя к ложноотрицательным результатам. Если антигипертензивная терапия необходима во время обследования, предпочтительны ЛС с относительно слабым действием на ренин-ангиотензивную систему, например гидралазин, празозин или длительно действующий верапамил.

КТ и МРТ выявляют объёмные образования надпочечников с высокой чувствительностью. Следует помнить, что нефункционирующие объёмные образования надпочечников весьма распространены в общей популяции и АСА составляет только 2% объёмных образований надпочечников. Сцинтиграфия с [6р-ш1]-йодометилнорхолестерином информативна при диагностике АСА; увеличится генерализованное поглощение фармпрепарата и у пациентов с ДГН. Наконец, селективную венозную катетеризацию можно провести перед операцией пациентам с предполагаемой АСА. В крови, взятой из надпочечниковой вены со стороны аденомы, отмечают увеличение концентрации альдостерона, тогда как функция надпочечника с другой стороны подавлена: концентрация альдостерона в надпочечниковой вене равна концентрации в периферическом кровотоке.

Лечение

Адреналэктомия — метод выбора у пациентов с доказанной АСА. Она способствует нормализации или существенному улучшению течения АГ в 70% случаев. Предварительное лечение спиронолактоном в дозе до 400 мг/сут поможет контролировать АД и восстановить электролитный баланс. Это также может способствовать восстановлению продукции минералокортикоидов в неаденоматозной ткани надпочечников, избавляя от необходимости постоперативного приёма минералокортикоидов. Консервативное лечение показано пациентам с ДГН и тем, кому не показано хирургическое лечение. Применения только спиронолактона для контроля АД часто бывает недостаточно, поэтому рекомендуется дополнять терапию ингибитором АПФ или другим препаратом; электролитный баланс следует тщательно контролировать.

Результаты последних исследований

В исследовании, включавшем пациентов из Фремингемской когорты, у лиц с концентрацией альдостерона в плазме крови в верхнем квартиле по сравнению с лицами, у которых концентрация альдостерона была на более нижнем квартиле, риск повышения АД был выше в 1.6 раза, а риск развития АГ — в 1,61 раза. Таким образом, высоконормальная концентрация альдостерона в плазме крови является существенным фактором риска развития АГ.

Антагонисты альдостерона улучшают исход АГ у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Это чётко продемонстрировано в рандомизированном клиническом испытании альдактона и исследовании, изучавшем нейрогормональную эффективность эплеренона и выживаемость на фоне его приёма. Эндокринные эффекты спиронолактона включают антиандрогенное и прогестагенное действие; кроме того, он повышает риск развития рака молочной железы. Активный метаболит спиронолактона — кан- ренон. Канреноат калия13 обладает минимальным антиандрогенным эффектом. Начали использовать в клинической практике эплеренон — первый препарат в новой группе ЛС — селективных антагонистов альдостероновых рецепторов.

Различают два синдрома врождённого гиперальдостеронизма : ВГ-1 — дексаметазонподавляемый гиперальдостеронизм и ВГ- — синдром, который сцеплен с локусом, расположенным в хромосоме 7р22. Полиморфизм гена CYP11B2 и ферментов стероидогенеза может быть связан с риском развития гиперальдостеронизма; эти маркёры могут оказаться полезными в клинической практике в будущем.

Выводы

Первичный альдостеронизм диагностируют у все большего числа пациентов с АГ благодаря современным диагностическим методам. Самым чувствительным тестом служит определение ОАР. Сначала мы рекомендуем измерить это отношение у пациента в положении лёжа, а затем, через 4 ч, — в положении стоя. Супрессивный тест с внутривенным введением 0,9% раствора натрия хлорида легко выполнить, в том числе и в амбулаторных условиях. Консервативное лечение для нормализации АД и коррекции гипокалиемии следует предложить за 2 мес до планирзгемой операции. Спиронолактон — наиболее доступный антагонист альдостерона. Дополнительная терапия может потребоваться для контроля АД. Длительное консервативное лечение необходимо пациентам с ДГН или с АСА, которым противопоказано оперативное вмешательство. Прогноз после операции хороший, но у многих пациентов сохраняется АГ.