У него время от времени повышалось АД на протяжении 6 лет. Пациент описал эпизоды, когда он испытывал чувство страха и был охвачен паникой. В настоящее время он принимает атенолол, эналаприл и фуросемид, периодически измеряет АД.

Опухоли, секретирующие катехоламины, происходят из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников в 80-85% случаев и из вненадпочеч- никовой симпатической ткани в 15-20% случаев. Это заболевание встречается относительно редко. Клиническая картина непостоянна, нередко проходит несколько лет, прежде чем диагноз будет установлен. Феохромоцитомы надпочечников секретируют, главным образом, адреналин. Всё чаще обнаруживают опухоли, секретирующие дофамин. Последние часто клинически бессимптомны, иногда на момент выявления они достигают большого размера и часто не ассоциируются с высоким АД.

Повышенная секреция катехоламинов вызывает АГ, сердцебиение, головную боль и обильное потоотделение. Пациенты часто описывают ощущение страха или чувство неминуемой гибели. АГ может быть весьма тяжёлой, приводя к гипертензивным кризам или сердечно-сосудистым осложнениям, в том числе к инсультам. Провоцирующие факторы включают питание, физические нагрузки и J1C. Приступы могут длиться от нескольких секунд до часа. Другие симптомы — паника, тревога и ортостатическая гипотензия.

Лихорадка и приливы крови к лицу — менее характерные симптомы. Возможны также гипергликемия, которая выражена не только во время приступа, лактатацидоз и потеря массы тела. Около 40-50% феохромоцитом возникает спорадически. Большинство случаев врождённые или наследственные.

Необходимо провести скрининг на наличие следующих генетических синдромов.

Синдром МЭН, тип 2: может диагностироваться при скрининге на мутации протоонкогена рецепторной тирозинкиназы.

Нейрофиброматоз I типа: основные признаки — множественные фибромы и пятна типа «кофе с молоком» на коже, поражения слизистой оболочки.

Синдром Хиппеля-Линдау. Распространенность — один случай на 36 ООО живых новорождённых; основными признаками служат кисты и опухоли поджелудочной железы и почек, гемангиобластомы почек и ЦНС, цистаденома придатка яичка.

Мутации гена митохондриальной сукцинатдегидрогеназы. Мутации SDHB и SDHD ассоциируются с риском развития феохромоцитом, которые обычно метаболически неактивны и часто выявляются на поздней стадии злокачественного заболевания или при большом размере опухоли

Менее 5% объемных образований надпочечников представляют собой феохромоцитомы, но в 25% случаев их выявляют как случайно обнаруженные образования надпочечников. Наиболее эффективный метод диагностики — определение концентрации мочевых метанефринов. Чувствительность этого метода составляет 97%. а специфичность — 69%. Определение концентрации ВМК в моче — значительно менее чувствительный, но достаточно специфичный метод. Измерение в плазме крови концентрации свободного метанефрина и норметанефрина характеризуется чувствительностью, достигающей 100%, и специфичностью 90%.

Хромогранин А может быть полезным маркёром хромаффинных опухолей, но с появлением широко распространённых доступных методов измерения метилированных метаболитов катехоламинов значение этого теста уменьшилось.

КТ и МРТ равноценны для выявления феохромоцитом надпочечников; несмотря на то что КТ выявляет опухоли диаметром менее 1 см, МРТ в режиме Т2 с гадолинием*3 — более чувствительный метод определения вненадпочечниковых опухолей. МИБГ*3, меченный 1311, широко используют в качестве радиофармпрепарата для функционального скрининга. Метод чувствителен на 75-90%, но высокоспецифичен. Он помогает выявить мелкоклеточный рак лёгкого, медуллярную карциному щитовидной железы, карциноид, нейробластому. К препаратам, влияющим на результаты этого исследования, относят адренергические агенты, трициклические средства, блокаторы медленных кальциевых каналов, лабеталол и кокаин. Приёма этих препаратов следует избегать за неделю до проведения исследования. Несколько лучше исследование с [1231]МИБГ Другие методы исследования, которые бывают полезны для постановки диагноза, включают изотопное сканирование костей, позволяющее обнаружить метастазы, позитронно- эмиссионную томографию с [18Р]фтордофамином или фтордезоксиглюкозой, сканирование с октреотидом, меченным индием. Последний неспецифичен и связывается только с 25% феохромоцитом, но его можно использовать в некоторых случаях, когда трудно определить локализацию опухоли.

Лечение

Лечение начинают с назначения селективного неконкурентного а- адреноблокатора феноксибензамина Начальная доза — 10 мг два раза в сутки, через несколько дней можно увеличить дозу до максимальной. Хорошей альтернативой является доксазозин. Не следует начинать приём, при вненадпочечниковой локализации и при мутациях SDH. При злокачественной феохромоцитоме 5-летняя выживаемость составляет 50%. Опухоли метастазируют в кости, лёгкие, печень и лимфатические узлы. Лечение — радикальная резекция, терапевтические дозы и химиотерапия.

Савка и соавт. использовали данные клиники Мейо, чтобы сравнить три алгоритма скрининга феохромоцитомы. Ни один из методов не был рентабельным, но алгоритм, основанный на определении концентрации метанефринов в плазме крови с определёнными точками отсечения нормы и патологии, стал наиболее приемлемым.

Опухоли, секретирующие преимущественно дофамин, встречаются редко, но могут быть пропущены, поскольку концентрации метанефринов в плазме и моче, как правило, не увеличены. Дофаминсекретирующие опухоли представляют собой параганглиомы, для них не характерна классическая клиническая картина феохромоцитомы. Поскольку такие опухоли бессимптомны, они бывают большими при выявлении и, скорее всего, злокачественными. Они не поглощают МИБГ. а-Адреноблокаторы противопоказаны, поскольку их приём может вызвать артериальную гипотензию и сердечную недостаточность.

Более четверти пациентов с параганглиомами головы и шеи имеют мутации одного из генов SDH. Последние данные международной регистрации показали мутации SDHC у 4% пациентов с параганглиомами, но не с феохромоцитомой. Авторы рекомендовали скрининг на мутации SDH во всех случаях параганглиомы. Таким образом, пациенты могут получить адекватное генетическое консультирование.

У вышеупомянутого пациента имеются симптомы, присущие феохромоци- томе, поэтому следует провести необходимые для её выявления исследования. Предлагаемый алгоритм для диагностики и лечения феохромоцитомы представлен на рис. 34-1, Определение метанефринов в моче остаётся основным методом во многих центрах. При необходимости для подтверждения диагноза можно определить концентрацию метанефринов в плазме крови. Визуализация, затем сцинтиграфия с МИБГ показаны только после того, как диагноз установлен биохимически. Лечение следует начинать с а-адреноблокаторов, затем назначают p-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов, чтобы контролировать АД до и во время операции. Лапароскопический метод операции предпочтителен в большинстве случаев.