Мужчина, 65 лет, 3 года назад обнаружил у себя образование в области шеи, которое постепенно увеличивалось. За исключением умеренной стабильной стенокардии, сопутствующих заболеваний нет. Он получает атенолол и изосорбида мононитрат и изредка использует сублингвальные формы нитратов. При сцинтиграфии выявили увеличение щитовидной железы с очаговым поглощением радиофармпрепарата. Уровень ТТГ не определяется, свободный Т4 незначительно повышен до 26 пмоль/л.

Нужно ли лечить тиреотоксикоз в данной ситуации?

Пациент сомневается в безопасности лечения радиоктивным йодом. Можем ли мы его убедить?

Показано ли длительное лечение антитиреоидными препаратами?

Если пациент склоняется к хирургическому лечению, какая это должна быть тиреоидэктомия: субтотальная или тотальная?

В развитых странах зоб встречается у 4% мужчин и до 15% женщин, чаще в регионах с тем или иным дефицитом йода. Зоб выявляют у 13% населения планеты. Распространённость зоба увеличиваются с возрастом. Аутоиммунные заболевания и диффузный зоб гораздо больше распространены у молодых людей, тогда как многоузловой зоб, токсический и нетоксический — у пожилых.

Возможность рака щитовидной железы следует рассматривать при наличии узлового зоба в любом возрасте. Рак щитовидной железы в Великобритании составляет менее 1% всех злокачественных опухолей, при гистологическом исследовании удалённых «холодных» узлов рак выявляют менее чем в 10% случаев. Вероятность рака повышается при наличии следующих признаков: возраст, мужской пол, недавнее начало и быстрый рост образования, неправильная форма, фиксация к окружающим тканям и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Общие сведения

Клинический пример

У пациентов с зобом всегда следует спрашивать о проявлениях нарушений функции щитовидной железы, семейном анамнезе и облучении области шеи. При тиреотоксикозе выясняют о недавнем приёме йодсодержащих препаратов. Самыми частыми компрессионными симптомами бывают признаки вовлечения трахеи с диспноэ и стридором, особенно при напряжении; затем возникают глоточные симптомы, главным образом, дисфагия при приёме твёрдой пищи. Рецидивирующий паралич возвратного гортанного нерва, вызывающий дисфонию и венозную обструкцию с плеторой лица, встречается крайне редко. Компрессия симпатического узла с синдромом Горнера — казуистика.

Поднимают руки вверх и держат вертикально в течение 1 мин. Развитие плеторы лица или инспираторного стридора означает, что причина компрессии — зоб.

При узлах более I см выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию. При наличии симптомов компрессии, загрудинном расположении или больших размерах зоба до операции следует выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию для уточнения размеров зоба. Общий принцип оценки объёма щитовидной железы представлен в табл. 2-2.

Тиреотоксикоз встречается у 2% женщин и 0,2% мужчин, при этом только 15% эпизодов клинически выраженного тиреотоксикоза приходится на людей старше 60 лет. У пожилых наиболее частой причиной тиреотоксикоза является МУЗ, реже встречается болезнь Грейвса, ятрогения, и солитарная аденома. В 5-10% случаев зоб отсутствует и этиология заболевания неясна.

Среди жителей США у 2,5% концетрация ТТГ <0,1 МЕ/л, включая лиц, получавших лечение левотироксином натрия. До последнего времени активно обсуждался вопрос о необходимости лечения субклинического гипертиреоза. На сегодняшний день лечение рекомендуют, но не всем. Ежегодно примерно у 5% пациентов развивается манифестный тиреотоксикоз; относительный риск возникновения фибрилляции предсердий составляет приблизительно 3,0. В целом по некоторым данным у 15% пациентов с впервые выявленной фибрилляцией предсердий имеется тиреотоксикоз. Риск периферической тромбоэмболии составляет 10%. Необходимы контроль ЧСС и приём антикоагулянтов. Явный тиреотоксикоз — фактор риска развития остеопороза. Субклинический гипер- тиреоз усиливает костный обмен. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что лечение субклинического гипертиреоза положительно влияет на минеральную плотность костной ткани. Женщины в постменопаузе с субклиническим гипертиреозом могут терять до 2% МПКТ в год, особенно в кортикальном слое. Наблюдения, свидетельствующие об ухудшении качества жизни и когнитивных способностей, требуют подтверждения.

Выбор лечения зависит от возраста, основного диагноза, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Последние исследования подтвердили необходимость длительного лечения. По данным Азизи и соавт., длительное лечение тиамазолом, которое не принимается большинством, столь же безопасно и эффективно, как и лечение радиоактивным йодом, при одинаковой стоимости.

Пирс изучил сообщения о побочных эффектах у 5 млн пациентов, принимавших препараты тионамидов в Великобритании с 1981 по 2003 г. Нейтро- фильная дискразия встречалась редко, такое состояние возникало главным образом в начале лечения, когда, вероятно, пациент получал высокую дозу препарата. Эти побочные эффекты несколько чаще встречаются при применении пропилтиоурацила.

Многих беспокоит потенциальный риск лечения радиоактивным йодом, особенно в отношении рака щитовидной железы, лейкоза и генетических нарушений. Такое лечение проводят уже около 60 лет, и отдалённые исследования показали его безопасность. В действительности значительно больший риск несёт нелеченый или недостаточно леченный тиреотоксикоз. Вероятность возникновения гипотиреоза ниже при МУЗ, чем при болезни Грейвса, поскольку радиоактивный йод избирательно захватывается гиперфункционирующими узлами. При применении больших доз возникают редкие побочные эффекты: кратковременный тиреотоксикоз, сиалоаденит и радиационный тиреоидит.

Что касается оперативного лечения, то в большинстве специализированных центров при доброкачественном поражении обеих долей шитовидной железы предпочитают тиреоидэктомию, а не частичную резекцию. Основное преимущество состоит в том, что невозможен рецидив и нет необходимости производить повторную операцию при случайном выявлении рака. После тотальной тиреоидэктомии необходима заместительная терапия левотироксином натрия. Частота возникновения временного паралича голосовых складок и транзиторного гипопаратиреоза при тотальной и субтотальной тиреоидэктомии, выполненной опытным хирургом, практически одинакова.

Результаты последних исследований

Поглощение радиоактивного йода МУЗ часто довольно незначительно, поэтому многим пациентам требуется повторная доза. Альбино и соавт. применяли 0,1 мг рекомбинантного человеческого ТТГ на протяжении 1-2 сут перед лечением радиоактивным йодом. Поглощение йода увеличилось с 12 до 54%. Лечение было очень эффективным, а объём щитовидной железы уменьшился в течение нескольких месяцев. Было отмечено большее количество случаев кратковременного тиреотоксикоза и болезненного тиреоидита, у 65% пациентов развился гипотиреоз.

Значительные успехи были достигнуты в хирургическом лечении многоузлового зоба, включая эмболизацию артерий перед удалением крупного зоба и амбулаторную деструкцию узловых образований щитовидной железы с помощью этанола. Растёт опыт проведения минимально инвазивной эндоскопической тиреоидэктомии. Несмотря на то что эта методика неприменима при большом зобе, у неё есть преимущества: отсутствие необходимости в общем обезболивании, короткий период пребывания в стационаре и небольшая частота осложнений.

При ретроспективном обследовании почти 16 000 человек Франклин и соавт. выявили небольшое увеличение смертности пациентов, получавших лечение радиоактивным йодом, по сравнению с основной популяцией Великобритании. Это было связано с сердечно-сосудистыми побочными эффектами предшествовавшего тиреотоксикоза, а не с гипотиреозом и не с собственно радиоактивным йодом. Полученные данные подтверждают эффективность и безопасность такой терапии и подчёркивают необходимость проведения эффективного лечения, даже если в результате развивается гипотиреоз.

У вышеупомянутого пациента есть три основные проблемы: зоб, субклини- ческий гипертиреоз и стенокардия. Такие данные, без сомнения, свидетельствуют о необходимости лечения гипертиреоза. В большинстве центров методом первой линии является радиоактивный йод. Он безопасен, эффективен и может уменьшить размер зоба или по крайней мере остановить его дальнейший рост. По имеющимся данным, безопасной, но куда менее желательной альтернативой такому лечению может быть длительное лечение тионамидами. Независимо от метода лечения, выбранного пациентом, ему необходимо постоянное наблюдение. Стенокардия служит относительным противопоказанием к оперативному лечению. При лечении в специализированных центрах предпочтительно проведение тотальной или предельно субтотальной тиреоидэктомии во избежание рецидива тиреотоксикоза и повторной операции.