Иммунологические аспекты патогенеза этого заболевания можно рассматривать искусственно, выделяя иммунопатологические механизмы собственно суставного поражения, общего ревматического синдрома и внесуставных процессов, иммунологические критерии активности и прогрессирования болезни, особенности иммунологических характеристик отдельных ее субтипов.

Поражение суставов при ювенильном ревматоидном артрите определяется совокупностью иммунологических агрессивных факторов, вторично индуцированными биохимическими агентами и биологическими активными веществами. Различают два типа реакций антиген — антитело, происходящих в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке.

Первый тип определяется наиболее типичной для ревматоидного артрита реакцией типа IgG — анти- IgG и формированием различной величины агрегатов из комплексов этого типа. Второй тип — реакциями антител с различными тканевыми антигенами и продуктами воспалительной реакции. Реакции антиген — антитело сопровождаются активацией системы комплемента, поэтому наблюдается существенное снижение титра комплемента в синовиальной жидкости. Следствием вовлечения системы комплемента являются усиление сосудистой проницаемости, привлечение полиморфно-ядерных лейкоцитов, захват ими иммунных комплексов и освобождение гидролитических ферментов, активных кислородных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты. Молекулы иммуноглобулинов и ревматоидного фактора откладываются в поверхностных слоях суставного хряща. Такому отложению антитела к коллагену II типа способствует и поверхностный анионный заряд гликозаминов хряща. Индуцированная этими отложениями миграция фагоцитирующих клеток обусловливает пролиферацию в синовиальной оболочке и формирование паннуса.

Если в синовиальной жидкости при ювенильном ревматоидном артрите закономерно преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, то в самой ткани синовиальной оболочки доминируют мононуклеары. Лимфоциты представлены всеми основными субпопуляциями. Т-лимфоциты находятся в состоянии выраженной активации, что подтверждается экспрессией IgA-антигенов.

Аналогично активированы и макрофаги. Эта активация имеет первостепенное значение, так как сопровождается продукцией интерлейкина-1, который в свою очередь оказывает мощное стимулирующее действие на разные клеточные структуры, входящие в состав синовиальной, хрящевой и костной тканей. Клетки иммунной системы под влиянием интерлейкина-1 усиливают выработку антител; выстилающие клетки, хондроциты и остеокласты пролиферируют и являются источником ферментов, разрушающих мягкие ткани, хрящевые и костные структуры. Особое значение имеют специфические коллагеназы, освобождаемые полиморфно-ядерными лейкоцитами из синовиальных клеток и хонд- роцитов. Под их влиянием осуществляется первичное расщепление полипептидной цепи коллагена на 2 крупных компонента, последующее расщепление осуществляется уже неспецифическими протеазами.

Вторым путем активации коллагеназ является действие плазмина, активируемого из плазминогена под влиянием активатора плазмина, продуцируемого выстилающими клетками синовиальной оболочки. Наибольшую активность все перечисленные процессы приобретают в области паннуса. Завершением воспалительного поражения суставов являются сближение и сращение суставных поверхностей сначала посредством грануляционной ткани, затем происходит формирование хрящевого и костного анкилозов.

Системная форма ювенильного ревматоидного артрита морфологически представляет собой системный васкулит, нередко с полисерозитом и органными поражениями, соответствующими сосудистому вовлечению. Имеется определенное сходство морфологии ревматоидного васкулита и васкулитов при других диффузных заболеваниях соединительной ткани. Наиболее тесно с клинической и морфологической картиной васкулита коррелирует такой иммунологический параметр, как уровни циркулирующих иммунных комплексов. Частота выявления циркулирующих ИК при системной форме ревматоидного артрита или по отечественной классификации суставно-висцеральной формы, по литературным данным, широко варьирует.

Так, R. D. Rossen, Е. J. Brewer и соавт. приводят частоту выявления ИК, равную 47%. По данным, полученным в нашей клинике с применением метода определения антикомплементарной активности сыворотки крови в модификации А. С. Симаходского, Б. Н. Софронова и В. И. Пуринь, для суставно-висцеральной формы ювенильного ревматоидного артрита с высокой клинической активностью процесса частота выявления значимых уровней ЦИК доходит до 88%. При этом у значительной части больных обнаруживаются и снижение уровня комплемента, и тенденция к уменьшению концентрации IgG. Имеется определенная связь между высокими уровнями ЦИК, темпом формирования полиартрикулярного поражения и темпом его прогрессирования. Можно говорить об относительной специфичности для системных форм и суставно-висцеральных поражений при ювенильном ревматоидном артрите прежде всего циркулирующих иммунных комплексов типа IgG — IgG. Могут обнаруживаться в составе комплексов и криопреципитирующие антитела классов IgG и IgM, анти-ДНК-антитела. Патогенная роль иммунных комплексов в сосудистом русле проявляется формированием воспалительной реакции по месту их отложения в сосудистой стенке, активацией тромбоцитов и эндотелия, приводящими к нарушениям микроциркуляции.

Вовлечение в процесс сосудистого тракта глаза коррелирует как с уровнем циркулирующих иммунных комплексов, выявляемых при несистемных формах, главным образом олигоартрите у детей дошкольного возраста, так и с наличием антинуклеарных антител в сыворотке крови. Показано значение и специфических антител к антигенам увеального тракта.