Кроме метаболических сдвигов, развитию КФ способствуют и некоторые физические воздействия. Известно, что вероятность возникновения КО возрастает при ожирении, причём в таких случаях поражения преимущественно локализуются на тех участках кожи, под которыми слой жировой ткани особенно развит (животе, бёдрах). Причина этого, скорее всего, состоит в вызванном избыточным отложением жира механическом напряжении тканей, приводящем к сдавлению сосудов, ишемии и дистрофическим изменениям в коже.

Один из известных факторов, предрасполагающих к КФ. — кислородное голодание клеток кожи. Показано, что парциальное давление кислорода во многих местах кожного покрова у больных с КФ снижено, причём это отмечают не только на поражённых участках, но и в неповреждённой коже. Этот феномен можно частично объяснить тем, что ишемия кожи возникает вследствие кальцификации её кровеносных сосудов, предшествующей развитию кожных симптомов болезни, т.е. в результате первичного повреждения. Ясно, что пациенты, у которых уже есть первичное повреждение, склонны к ишемическому некрозу кожи и кальцификации мягких тканей. Ещё более к ним предрасполагает повышение свёртываемости крови, вызванное дефицитом протеинов С и S или функциональными нарушениями.

К факторам риска возникновения КФ относят такие воздействия, кот орые могут способствовать развитию метаболических или физиологических изменений, увеличивающих вероятность кальцификации тканей и кровеносных сосудов у склонных к ней больных с почечной недостаточностью. Кроме них к КФ предрасполагают сосудистые стазы, возникающие вследствие ожирения, артериальной гипотензии и повышенной свёртываемости крови.

Клинически КФ обычно выражается в образовании болезненных уплотнённых бляшек или узлов, которые обычно располагаются на животе или бёдрах и часто изъязвляются. Иногда обнаруживают ливедо, пурпуру и пузыри. Известны случаи, когда кожные очаги КФ локализовались в молочной железе и на половом члене. Более того, существует дистальная форма КФ, связанная с ишемией акральных участков кожи и клинически напоминающая последствия атеросклеротического поражения периферических артерий. При этой форме заболевания, в отличие от атеросклеротического поражения, пульс на периферических артериях обычно сохраняется. Следует отметить, что при дистальной форме КФ прогноз благоприятнее, чем при других типах заболевания.

Кроме кожных очагов вследствие вовлечения в патологический процесс скелетной мускулатуры при КФ часто наблюдают миопатию. Наиболее интенсивно повреждаются мышцы, располагающиеся под очагами кожных поражений. В чих может возникать рабдомиолиз. Реже регистрируют поражения сердца, суставов, лёгких, поджелудочной железы, глаз и ЖКТ (11).

При гистологическом исследовании обнаруживают кальцификацию сосудов, некроз и воспаление разной степени выраженности, зависящей от локализации очага, из которого получен биоптат, и длительности его существования. Кальцификация охватывает артериолы и вены мелкого и среднего размера, располагающиеся в подкожной жировой клетчатке и дерме.

Иногда кальцифицируются фиброзные септы и адипоциты подкожной жировой клетчатки. Воспалительные инфильтраты содержат лимфоциты, нейтрофилы и иногда эозинофилы. В подкожной клетчатке чаще всего поражаются фиброзные септы. Факт кальцификации обычно заметен и без применения специальных приёмов, но иногда требуется окрашивание по методу Коссы или с помощью ализарина красного. Следует отметить, что степень кальцификации тканей не всегда коррелирует с тяжестью клинического течения заболевания. В относительно небольшом числе случаев можно обнаружить тромбозы сосудов кожи.

Степень некроза сильно варьирует. Подкожные кальцификаты, подобные таковым при КФ, присутствуют также у некоторых пациентов с не- фрогенной фиброзной дерматолатией, напоминающей склеродермию, но у них отсутствуют другие клинические признаки КФ (20J. Возможно, имеющиеся у таких больных кальцисЬикэты и есть упоминавшиеся ранее первичные повреждения и со временем возникнут клинические признаки КФ. При гистологическом исследовании необходимо дифференцировать кальцификацию, вызванную КФ, с подобными отложениями, обусловленными ферментативным панникулитом или медиальным артериосклерозом Мен- кеберга. При ферментативном панникулите в подкожной клетчатке обнаруживают диффузный некроз, клеточные тени и нейтрофильную инфильтрацию, в то время как кальцификация сосудов отсутствует. Медиальный кальцифицирующий артериосклероз Менкенберга поражает только нижние конечности и степень его выраженности всегда коррелирует с тяжестью течения системного атеросклероза у больного.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать характер распределения кожных очагов. В число патологических состояний, с которыми нужно дифференцировать КФ, входят кожный некроз, развитие которого связано с приёмом варфарина, первичная гипероксалурия, атеросклероз периферических артерий, васкулит, эмболия, криоглобулинемия и криофибриноге- немия. При правильно проведённом обследовании пациента диагноз КФ, как правило, очевиден, но полезно выполнение некоторых дополнительных исследований. На основании их результатов можно не только верифицировать клинический диагноз, но и правильно выстроить тактику лечения заболевания. К числу таких исследований можно отнести следующие:

определение концентрации кальция, фосфатов, мочевины, креатинина, альбумина и глюкозы в крови;

определение фонового содержания паратиреоидного гормона в крови;

оценку количества и качества протеинов С и S;

биопсию кожи, взятой из очагов уплотнения или с границ изъязвлений;

оценку состояния крупных артерий (при подозрении на дистальную форму КФ);

рентгенологическую оценку выраженности кальцификации подкожных мягких тканей.