Инфекция волосяного фолликула, вызванная дрожжевыми грибами вида Pityrosporum orbiculare, известными также как Malassezia furfur, теми же организмами, которые вызывают отрубевидный лишай.

■ Отдельно расположенные, иногда зудящие папуло-сквамозные высыпания локализуются главным образом в верхней части туловища и на плечах.

Анамнез

Болеют лица молодого и среднего возраста.

■ Соотношение заболевших мужчин и женщин — 1:3.

Лабораторная диагностика

Исследование с гидроксидом калия подтверждает наличие значительного количества круглых спор и, менее часто, коротких гифов.

Биопсия кожи нужна редко, но она демонстрирует наличие большого количества спор и, иногда, гифов в расширенном фолликуле. Для окраски гифов применяется метенаминовое серебро.

■ Возможен посев на культуру в специальной среде, но он выполняется редко.

Дифференциальный диагноз

Акне (особенно устойчивое к лечению и пустулярное с ограниченной локализацией в области лба).

■ Отсутствие комедонов отличает Pityrosporum-фолликулит от акне.

■ Бактериальный фолликулит, включая вызванный видами Staphylococcus и Pseudomonas.

Течение и прогноз

■ Прекращение приема системных антибактериальных антибиотиков увеличивает степень успеха при применении местных и системных противогрибковых препаратов.

■ Поражение лица более стойкое, чаще рецидивирует и требует постоянной супрессии наружными противогрибковыми средствами.

Обсуждение

■ У пациентов могут быть ассоциированные заболевания, такие как отрубевидныи лишай, себорейный дерматит или акне.

■ Вероятно, активность сальных желез таких пациентов обеспечивает богатую липидами среду, которая необходима дрожжевым грибам.

■ Окклюзия и жирная кожа могут быть важными предрасполагающими к заболеванию факторами.

Лечение

■ Шампунь с сульфидом селена («Selsun») наносят во время приема душа на 30 мин, а заем смывают. Процедуру повторяют каждый день в течение 3 дней, чтобы очиститься от очагов, а затем 1 раз в неделю в качестве поддерживающей терапии.

□ Наиболее типичная локализация Нетипичная локализация

□ Типичная локализация □ Редкая локализация

■ Мыло с пиритионом цинка также эффективно при применении во время душа.

■ Наружные противогрибковые средства, такие как, например, «Лоропокс» (циклопи- рокс), гель или крем, или крем «Спектазол» (эконазол), наносят на ночь каждый вечер в течение 1 нед., а затем 1 раз в неделю в течение нескольких недель и месяцев.

■ Комбинация наружной и системной терапии является наиболее эффективным лечением. Сообщается о 100% эффективности комбинации шампуня с кетоконазолом («Микозорал шампунь») и системного кетоконазола («Микозорал») по 200 мг ежедневно в течение 4 нед.

■ Системная терапия итраконазолом («Румикоз», «Споранокс») в дозе 200 мг в течение 5 дней также эффективна.

Реакция на лечение проявляется в ослаблении зуда в 1-ю неделю лечения, но папулы сохраняются в течение 3—4 нед.

Рецидивы наблюдаются в большинстве случаев, если через определенные интервалы не проводить поддерживающую наружную терапию.

Нюансы

■ Пациенты, которые, казалось бы, страдают от акне, на самом деле больны фолликулитом, вызванным Pityrosporum.

Pityrosporum-фолликулит следует подозревать у пациентов молодого и среднего возраста с зудом и фолликулярными очагами, расположенными на туловище.

Фолликулит, вызванный Pityrosporum. Эта инфекция наблюдается у молодых людей и проявляется папул о-пустулами, похожими на акне, но без комедонов и кист. Очаги локализуются на спине, груди, плечах и лице. Исследование с гидроксидом калия показывает скопление спор.

Леиконихия (вызванные травмой белые пятнышки или полоски, которые появляются проксимально и мигрируют в дистальном направлении).

Экзема или привычка ковырять прокси- матьный ногтевой валик может привести к тому, что поверхность ногтевой пластинки становится волнистой или ребристой. Толстые ногти (в 50% не инфицированы грибами).

Онихолизис (распространен среди женщин с очень длинными ногтями на пальцах рук и вызван отделением ногтевой пластинки от ногтевого ложа).

Течение и прогноз

Показания к лечению: боль, вызванная утолщением ногтей, функциональные ограничения, вторичная бактериальная инфекция, диабет и косметические причины. Наиболее успешной при лечении ногтей является системная терапия.

Эффективность системной терапии достигает от 50 до 80% и более, а степень рецидивов составляет через год примерно 15—20%.

Обсуждение

Большинство инфекции на ногтях пальцев рук и ног вызываются видами Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes.

■ Грибы видов Aspergillus, Cephalosporum, Fusa- rium и Scopulariopsis считаются примесями или непатогенными, но они также способны инфицировать ногтевую пластинку.

В одном ногте может присутствовать несколько патогенных организмов.

Лечение

Топические притивогрибковые средства менее эффективны, чем системные. Противогрибковые растворы и лаки более эффективны, чем кремы.

Топическую терапию лучше применять при поражении отдельных ногтей или при нежелании пациента лечиться системно. Хороший эффект в клинической практике получен при использовании мази кетоканазола («Микозорал») в течение 6—12 нед. и тербинафин (крем «Термикон»)

Длительное применение наружного противогрибкового препарата после клинического ответа онихомикоза на системный препарат может воспрепятствовать развитию повторной инфекции.

Дистальный подногтевой онихомикоз. Желто-коричневая пигментация локализована с одной стороны ногтя.

Тербинафин («Термикон», табл, по 250 мг; «Фунготербин») применяют внутрь 1 раз в сутки, для рук — 6 нед., для ног — 12 мес. Тербинафин может обеспечить самый высокий процент излеченности и самую длительную ремиссию, но он неэффективен против некоторых видов Candida.

■ Итраконазол («Румикоз») назначают в дозе 200 г ежедневно при поражении ногтей на руках в течение 6 нед., а при поражении ногтей на ногах — в течение 12 нед. Или применяют пульс-терапию по 200 мг 2 раза в день ежедневно в течение 1 нед., а затем делают перерыв на 3 нед. (для лечения ногтей на руках проводят 2 или 3 таких курса, а для лечения ногтей на ногах — 3 или 4).

Флуконазол («Флюкостат») применяют в дозе 300 мг 1 раз в неделю в течение 6—9 мес., пока ногти не станут нормальными. Гризеофульвин в очень высоких дозах и в течение длительного времени также может быть эффективен, но перечисленные выше лекарства явно превосходят его.

Учтите потенциальные взаимодействия между противогрибковыми препаратами и другими лекарствами, которые может применять пациент.

■ Пациенты посещают врача для контроля каждые 6 недель и по окончании системной терапии.

■ При каждом визите к врачу проводится санация содержимого ногтей.

■ Для удаления значительных масс толстого и твердого содержимого пользуются специальными ножницами-шипцами.

■ Заостренный кончик инструмента вставляют как можно дальше в пространство между больным ногтем и ногтевым ложем.

■ Удаление инфицированной ногтевой пластинки приводит к более высокому проценту излеченности и более длительным ремиссиям.

Нюансы

■ В большинстве случаев ногти не очищаются к 12-й неделе, и пациенту следует объяснить, что лекарство остается в ногте еще в течение нескольких месяцев и будет продолжать убивать гриб.

Дистальным подногтевой онихомикоз. Инфекция охватывает всю дистальную пластинку. Гифы внедрились на полную толщину ногтя, и ноготь стал крошиться.

Дистальный подногтевой онихомикоз. Плотная масса из толстой ногтевой пластинки и подногтевого содержимого может вызвать дискомфорт при ношении обуви.

Белый поверхностный онихомикоз. Поверхность ногтя мягкая, сухая и шелушащаяся, и ее легко соскрести. Ногтевая пластинка не утолщена и остается прикрепленной к ногтевому ложу.

Белый поверхностный онихомикоз. Грибок внедрился в поверхность ногтевой пластинки и раскрошил ее.

Проксимальный подноггевой онихомикоз. Микроорганизмы внедряются в область кутикулы заднего ногтевого валика, мигрируют в подлежащую матрицу и, наконец, внедряются в ногтевую пластинку снизу.

Проксимальный подногтевой онихомикоз. Гиперкератотические массы аккумулируются и вызывают отделение ногтя. Это наиболее частая картина у пациентов с ВИЧ.