Пятнистая лихорадка Скалистых гор является потенциально летальным заболеванием, которое вызывается грамотрицательной бактерией Rickettsia rickettsii.

Для инфекции характерно острое начало, которое проявляется лихорадкой, головной болью, миалгией, рвотой и петехиальной сыпью. Заболевание передается клещами, обычно видов Dermacentor или Ixodes.

Бактерии распространяются с током крови и размножаются в клетках эндотелия сосудов. Это заболевание чаще всего встречается летом и ранней осенью в центральной южной и юго-восточной зонах США и в Бразилии.

Анамнез

Укус клеща типично безболезненный, так что пациент может и не вспомнить о недавнем укусе клеща.

Полезными диагностическими ключами являются поездка пациента в эндемическую зону или недавнее проведение времени на природе.

Инкубационный период после укуса длится в среднем 6—8 дней.

Наблюдаются лихорадка (95%), сильная головная боль (90%), миалгия (85%) и рвота (60%).

Клиническая картина

Кожные признаки появляются и развиваются через несколько дней после начала лихорадки. Признаки предшествовавшего укуса клеща могут и не обнаруживаться.

Элементы сыпи представляют собой несли- вающиеся пятна, которые бледнеют при надавливании и развиваются в петехии через 2—4 дня.

Сыпь появляется вначале на лучезапястных суставах и лодыжках, что служит характерным признаком заболевания.

Спустя несколько часов сыпь захватывает ладони и подошвы (75%), а затем становится генерализованной.

В 15% случаев сыпи вообще не бывает. Такое заболевание без сыпи и пятен гораздо чаще встречается у взрослых пациентов.

У темнокожих пациентов элементы сыпи бывает трудно заметить.

Другие признаки

При тяжелой форме заболевания поражаются многие органы.

Гепатоспленомегалия наблюдается в 25—50% случаев.

■ Неврологические симптомы: припадки, менингит, параличи черепных нервов и парапарез.

■ Возможны респираторная дисфункция, боль в животе, диарея, тяжелая миалгия, миокардит, тромбоз сетчатки и отек на тыльной стороне кистей и стоп.

Течение и прогноз

■ Лихорадка проходит через 2—3 нед., сыпь исчезает с остаточной гиперпигментацией.

■ Смертность среди получавших лечение пациентов составляет 4%, а среди не лечившихся — 20%.

■ Течение заболевания у многих пациентов с летальным исходом фульминантное, они умирают в течение 1 нед.

Лабораторная диагностика

■ Диагноз должен базироваться на клинических критериях (лихорадка, сыпь, головная боль, миалгия) и наличии укуса клеща, поскольку лабораторное подтверждение диагноза возможно не раньше чем через 7—14 дней с момента начала заболевания.

■ Гистологические параметры ограниченно способствуют постановке диагноза. Применяется окрашивание по Гимзе, но при этом микроорганизмы в сосудах определяются не всегда точно.

■ Тесты на антитела методом непрямой иммунофлуоресценции в остром периоде и в период выздоровления дают довольно точные результаты и могут применяться для подтверждения диагноза.

■ Серологические доказательства появляются на 2-й неделе инфекции. Требуются титры больше чем 1:128.

■ Количество лейкоцитов может быть высоким, низким или нормальным; типичны тромбоцитопения, повышенные уровни печеночной аминотрансферазы в сыворотке и гипонатриемия.

Дифференциальный диагноз

■ Менингококкемия.

■ Мононуклеоз, корь и другие вирусные экзантемы.

■ Лекарственные токсикодермии.

■ Синдром токсического шока.

• Тифоидная лихорадка.
• Васкулит.
• Синдром Кавасаки.
• Лечение

■ При подозрении на пятнистую лихорадку Скалистых гор следует начать эмпирическое лечение.

Современной терапией выбора является назначение доксициклина («Юнидокс Солютаб») в дозе 100 мг 2 раза в день в течение минимум 7 дней и минимум 48 ч после разрешения лихорадки.

Доксициклин — наиболее благоприятный препарат для детей младше 9 лет.

Можно назначать до 5 курсов доксициклина с минимальным риском окраски зубов. Хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг/день является альтернативой.

Генерализованная петехиевидная сыпь, которая поражает всю поверхность кожи, включая ладони и подошвы.

Нюансы

Сыпь в виде петехий на лучезапястных суставах и лодыжках и последующее появление элементов на ладонях и подошвах являются характерными признаками заболевания. Эмпирический прием доксициклина или тетрациклина рекомендуется любому взрослому человеку, который был в эндемичном географическом районе в летние месяцы и который страдает лихорадкой, миалгией и головной болью с подозрением на заболевание пятнистой лихорадкой Скалистых гор.

Сыпь имеет место у 83% пациентов и типично начинается на 4-и день, поражая вначале лучезапястные суставы и лодыжки. В течение нескольких часов сыпь охватывает ладони и стопы (73%), а затем становится генерализованной. Сыпь представляет собой несливающиеся пятна, которые вначале бледнеют при нажатии; в течение 2-4 дней пятна развиваются в петехии.