Около 80 % случаев заболевания гемофилией связано с присутствием на Х-хромосоме гена, ответственного за выраженное снижение активности в плазме фактора VIII. Молекула последнего состоит, по-видимому, из двух участков: высокомолекулярного, обозначаемого VUIar и содержащего фактор Виллебранда и антигенную детерминанту, и второго, низкомолекулярного, обозначаемого VIІІк и обладающего прокоагулянтной, или свертывающей, активностью. Были получены специфические антитела, направленные против того и другого участка молекулы. Следовательно, есть возможность измерять уровни в плазме VIНаг и VI11к; у здоровых лиц уровень их уравновешен.

У больных гемофилией А уровень в крови VIIIаг находится: в пределах нормы, а уровень VIIIaK снижен до 0-5 % от нее, Заболевают обычно мальчики, матери которых являются носи- тельницами признака. При носительстве сохраняется в пределах нормы уровень антигена VIНаг, но на 50-60 % от нее снижен уровень V111 к. В настоящее время это позволяет идентифицировать с большой точностью женщин-носительниц и дает возможность проводить генетические консультации. В 80 % случаев в семейном анамнезе выявляют характерные признаки. Спорадические случаи могут представлять собой новые мутации и отличаются тенденцией к тяжелому течению заболевания. Выраженность клинических проявлений зависит от уровня фактора VIII в плазме. У тяжелобольных он составляет 1-2 % от нормы, при умеренном течении заболевания снижается до 2-5 % от нормы, а при легком — до 6-30%. Как правило, клиника его отличается постоянством среди членов одной и той же семьи.

Клинические проявления. Поскольку фактор VIII не проникает через плаценту, тенденция к кровотечениям может стать очевидной уже в неонатальном периоде. Обычно после инъекций образуются гематомы, а операция обрезания сопровождается кровотечением. С другой стороны, во многих случаях клинические признаки отсутствуют. По мере повышения активности у растущего ребенка отмечают тенденции к чрезмерному образованию кровоизлияний. Минимальные травмы у него сопровождаются развитием обширных внутримышечных гематом. Относительно легкие повреждения, например, языка или слизистой оболочки губ, сопровождающиеся кровотечениями, продолжающимися в течение нескольких часов или даже дней, часто становятся именно тем событием, которое обусловливает установление диагноза. У 90 % больных при выраженной патологии уже к возрасту 3-4 лет появляются отчетливые клинические признаки повышенной кровоточивости.

Отличительной чертой гемофилии служит гемартроз. Кровоизлияния в локтевые, коленные и голеностопные суставы сопровождаются болями в них, отеком и ограничением движений. Это может быть вызвано относительно небольшой травмой, и часто создается впечатление о том, что они появились спонтанно. Повторные геморрагии могут привести к дегенеративным изменениям в суставе, сопровождающимся остеопорозом, атрофией мышц и в конечном итоге приводящим к неподвижности сустава. Определенное беспокойство больному доставляют периоды спонтанной гематурии, однако обычно они не бывают выраженными. Неотложные состояния, угрожающие жизни, обусловливаются внутричерепными кровоизлияниями и кровотечениями в области шеи.

Данные лабораторных исследований. Характерные изменения, имеющие значение для диагностики и выявляемые при проведении тестов на коагуляцию, обусловлены выраженной недостаточностью фактора VIII. Активированное частичное тромбопластиновое время значительно удлиняется. Потребление протромбина изменяется столь значительно, что протромбиновое время становится практически однозначным как для плазмы, так и для сыворотки. Значительно нарушается генерация тромбопластина. Измененные показатели корригируются при добавлении интактной плазмы, адсорбированной сульфатом бария. Добавление сыворотки не сопровождается эффектом. При более легком течении заболевания изменяться могут только АЧТВ и генерация тромбопластина.

Лечение. Большое значение в уходе за больными детьми, страдающими гемофилией, имеет предупреждение травм. В период раннего детства кровать и манеж ребенка следует обкладывать подушками, а обучение ребенка ходьбе должно проходить при тщательном наблюдении за ним. По мере роста ребенка следует поощрять к участию в некоторых видах физической активности, не сопровождающихся повышенным риском травма- тизации. Весьма важно придерживаться тактики, заключающейся в нечто среднем между чрезмерной опекой и вседозволенностью. Ацетилсалициловая кислота и другие лекарственные препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, могут спровоцировать сильное кровотечение, в связи с чем они строго противопоказаны больным гемофилией. Поскольку ребенок, больной гемофилией, может получать препараты крови в течение всей жизни, его следует в возрасте 3-6 мес иммунизировать к вирусу гепатита В.

При кровотечении решающее значение приобретают заместительная терапия, позволяющая предупредить болевой синдром, недееспособность и кровотечения, угрожающие жизни. Цель ее состоит в том, чтобы довести уровень в плазме фактора VIII до таких значений, при которых создается надежность системы гемостаза. На современном этапе это может быть осуществлено лишь с помощью внутривенных инфузий свежей плазмы или ее концентрированных препаратов. Соблюдая этот режим введений, удается поддерживать фактор VIII на уровне выше 10-25 % по сравнению с нормой. В связи с опасностью перегрузки системы кровообращения з течение 24 ч не следует вводить более 30 мл/кг плазмы.

Возможности лечения больных гемофилией увеличились после того, как были разработаны концентрированные препараты фактора VIII. Они позволяют точно рассчитать дозу, необходимую для создания гемостатического уровня фактора. Согласно результатам исследования, в 1 мл плазмы содержится фактора VIII. Следовательно, поскольку объем плазмы составляет примерно 45 мл/кг, для повышения уровня фактора VIII при гемофилии с 0 до 100 % необходимо ввести 45 ЕД/кг его концентрата. Обычно для того, чтобы уровень фактора VIII у реципиента повысился до 50-100 %, его приходится вводить в дозе 25-50 ЕД/кг. Поскольку время полураспада его в плазме составляет 8-12 ч, поэтому для поддержания желаемого уровня необходимо проводить повторные инфузии его.

Существует несколько видов концентратов фактора VIII. Наиболее дешевый из них криопреципитат, который может быть приготовлен в обычном банке крови из свежей плазмы. Из 250 мл ее обычно удается получить одну упаковку криопреципитата, содержащую 75-125 ЕД фактора VIII. Однако количество его в разных упаковках может весьма варьировать. Введение криопреципитата в количестве содержимого одной упаковки на 5 кг массы тела может обусловить повышение уровня фактора в плазме реципиента до 50 % от нормы. Поскольку криопреципитат готовится из одной заготовки крови, т. е. полученной от одного донора, то риск таких трансфузионных инфекций, как гепатит В или СПИД, после его введения значительно меньший, чем после введения концентратов, приготовляемых из больших объемов плазмы. Некоторые исследователи рекомендуют использовать криопреципитат для лечения детей раннего возраста. Применяемые в последнее время концентраты АГГ проверены на отсутствие в них вирусов гепатита и СПИД. Риск инфицирования ими можно снизить еще более, если концентрат перед введением нагреть.

В настоящее время доступны коммерческие препараты, содержащие большие количества относительно чистого фактора VIII. Они выпускаются в виде лиофилизированных порошков, расфасованных во флаконы по 250-500 ЕД, причем раствор для инфузии может быть приготовлен непосредственно перед ней. Эти препараты чрезвычайно удобны и просты в обращении. Их действие и низкий уровень в них белка позволяют быстро нормализовать гемостатические уровни фактора VIII при введении в очень небольших объемах.

В коммерческих концентратах фактора VIII содержатся также анти-А и антив изогемагглютинины, поэтому при введении большого объема их лицам с группой крови А или В у них может произойти гемолиз крови. Присутствующий в концентратах фибриноген может стать причиной гиперфибриногенемии.

При сильном кровотечении у ребенка, больного гемофилией

Местное лечение должно заключаться в наложении давящей повязки и холода, однако этими мероприятиями ни в коем случае нельзя подменять заместительную терапию. При гемартрозе следует обеспечить больному повышение уровня фактора VIII до 50%, а затем, по меньшей мере в течение следующих 48- 72 ч, поддерживать его хотя бы на уровне, превышающем 5 % от нормы. Для этого при ординарных кровотечениях достаточным оказывается однократное введение концентрата фактора VIII в дозе 20-30 ЕД/кг.

В начале кровотечения показана иммобилизация, однако в течение 48 ч с целью предупреждения фиброза и анкилоза сустава следует приступить к пассивным физическим упражнениям. Вопрос о необходимости аспирации крови из сустава остается спорным. Если в результате несвоевременного начала заместительной терапии кожа над суставом напряжена, аспирация крови, выполненная после проведения адекватного лечения препаратами фактора VIII, может способствовать снятию болевого синдрома. Ведущей в ведении больного с гемартрозом все же остается заместительная терапия, о чем свидетельствуют равноценные результаты лечения, проведенного как с аспирацией крови из сустава, так и без нее. Интенсивная заместительная терапия препаратами фактора VIIE в сочетании с адекватным ортопедическим ведением больных с гемартрозом во многих случаях позволяют предупредить деформацию сустава и инвалидизацию больного.

Лица с подобными осложнениями в настоящее время встречаются значительно реже. При кровоизлияниях в жизненно важные органы, например, в головной мозг или область шеи, а также при подготовке больного к большой операции показана интенсивная заместительная терапия, направленная на поддержание уровня в плазме фактора VIII выше 75 % в течение 2 нед. Постоянное внутривенное введение его в дозе 2 ЕД/ обеспечивает постоянный уровень 50 %. При кровоточивости слизистых оболочек, при экстракции зубов заместительную терапию можно проводить на фоне введения эпсилон-аминокапроновой кислоты. Пунктировать допускается только поверхностные вены; аспирация крови из бедренной и яремной вен очень опасна: после нее возможен летальный исход. Накоплены убедительные данные, свидетельствующие о том, что рано начатое лечение препаратами фактора VIII сопровождается снижением уровня заболеваемости и инвалидизации и способствует уменьшению дозы вводимого препарата и сокращению сроков лечения при кровотечениях. Родители больного, и дети старших возрастных групп самостоятельно могут быть обучены методам внутривенного введения концентратов в домашних условиях, что позволяет существенно снизить продолжительность госпитализации уровень заболеваемости и значительно экономить средства.