В обычных условиях снижение постнагрузки ведет к повышению СВ. Физиологические примеры этого принципа имеют место при вазодилатации, вызванной горячей ванной или пребыванием в сауне, либо после еды. Однако при этих условиях также всегда имеет место сопутствующая тахикардия, как и при вазодилатации, индуцированной препаратами. И наоборот, когда постнагрузка возрастает, вначале включается компенсаторный механизм, вероятно обусловленный увеличением конечно-диастолического растяжения мышечных волокон, который ведет к усилению сократимости и поддержанию УО. Если постнагрузка продолжает повышаться, компенсаторные механизмы уже не способны адекватно адаптировать сократимость, и, в результате, УО будет снижаться.

При физической нагрузке, хотя периферическое сосудистое сопротивление снижается, систолическое артериальное давление повышается, что приведет к повышению постнагрузки. Таким образом, при достаточно высоком уровне физической нагрузки в вертикальном положении УО падает, хотя СВ продолжает повышаться за счет увеличения ЧСС. При застойной СН со снижающейся функцией ЛЖ эта стадия, когда УО и, соответственно, СВ начинают снижаться в ответ на избыточную «компенсаторную» периферическую арте- риолярную вазоконстрикцию, наступает гораздо раньше, чем в нормальном сердце.

При. Этому имеются три возможных объяснения: повышение ЧСС, усиление сократимости и повышение венозного возврата. У людей повышение ЧСС обеспечивает основной прирост СВ, вто время как механизм Старлинга и повышение силы сокращений играют меньшую роль.

Тахикардия нагрузки

Механизм повышения ЧСС во время физической нагрузки связан с комбинацией двух факторов: устранения ингибирующего парасимпатического тонуса и усиления адренергической стимуляции. Сигналы для включения этих механизмов поступают из вазомоторного центра ствола мозга, который координирует два типаприходящих стимулов: один — из коры мозга, а второй — рефлекс Бейнбриджа. Последний стимулируется растяжением предсердий вследствие повышения венозного возврата во время нагрузки. Однако у людей этот рефлекс играет небольшую роль. Тахикардия любой этиологии может далее вызывать положительный инотропный эффект за счет феномена Боудича.

Старлинг описал события в начале физической нагрузки следующим образом: «Когда человек начинает бежать, его мышечная работа приводит к большему наполнению сердца за счет увеличения венозного возврата». Поскольку СВ должен равняться венозному возврату, повышение СВ во время физической нагрузки должно отражать равновеликое увеличение венозного возврата. Тем не менее, это увеличение не обязательно подтверждает функционирование механизма Старлинга, для реализации которого требуется повышение венозного давления наполнения. Если во время физической нагрузки имеет место повышение сократимости вследствие p-адренергической стимуляции, то венозное давление наполнения в действительности может снижаться, несмотря на увеличение венозного возврата. Для количественной оценки событий, имеющих место в начале физической нагрузки у человека, требуется одновременное измерение венозного возврата, венозного давления наполнения и объемов сердца. Такие данные пока отсутствуют. Тем не менее, экстраполированным объяснением может быть комбинация повышенного венозного возврата и симпатической стимуляции.

Повышением венозного возврата и давления наполнения можно объяснить увеличение диастолического объема сердца во время физической нагрузки, выявленное во время радионуклидных исследований. СН в этой ситуации можно исключить, поскольку при этом происходит снижение конечно-систолического объема и повышение УО. Механизм Старлинга, как выяснилось в ходе исследований по сравнению условий работы сердца в покое и при легкой физической нагрузке, работает как в горизонтальном, так и вертикальном положении тела. Такая последовательность не является неизменной, и может изменяться при перемене положения тела, путем физической тренировки и при повышении сократимости. Таким образом, имеют место три основных изменения во время физической нагрузки. Во-первых, это повышение венозного возврата, который увеличивает венозное давление наполнения по сравнению с состоянием покоя; во-вторых, это повышение обычно, но не непременно вызывает ответ по типу механизма Старлинга; и, в-третьих, имеет место вариабельное, но всегда важное увеличение симпатической стимуляции, что, в свою очередь, ведет к повышению ЧСС и сократимости. С момента начала физической нагрузки венозный возврат должен оставаться высоким и соответствовать СВ. Снижение системного сосудистого сопротивления помогает удерживать СВ и венозный возврат на высоком уровне. Конечный результат заключается в том, что повышение венозного возврата и СВ достигают нового равновесия на более высоком уровне.

Что касается статической физической нагрузки, основные гемодинамические отличия от динамической нагрузки — это

1) меньшее увеличение ЧСС,

2) большее повышение артериального давления

3) отсутствие повышения УО и СВ.