Now Reading
Трансплевральный метод Добромыслова
0

Трансплевральный метод Добромыслова

by admin08.02.2015

Резекцию пищевода по методу Добромыслова — Торека мы применяем у тех больных, которым до операции поставлен диагноз рака пищевода III стадии при локализации опухоли на любом уровне , кроме нижнего.

Подходим к пищеводу всегда со стороны правой плевральной полости.

Операцию Добромыслова — Торека мы производим следующим образом.

После блокады правого звездчатого узла и спинномозговой анестезии, о чем подробно сказано в главе IV, больной остается лежать на левом боку с подложенным под грудь валиком и с отведенной вперед и кверху правой рукой. Операционное поле подготавливается обычно. Если опухоль располагается на уровне IV-VI грудных позвонков, то разрез грудной стенки производят по шестому межреберью, если ниже, то по седьмому.

Разрез начинают от края длинных мышц спины, ведут строго по избранному межреберью через боковую поверхность груди на переднюю. Грудную клетку вскрывают послойно, кровоточащие сосуды захватывают зажимами. После пересечения межреберных мышц в одном участке рассекают париетальную плевру на 1 см и путем периодического прижатия дефекта в плевре влажной салфеткой достигают постепенного поступления воздуха в плевральную полость. В это же время кетгутовой нитью лигируют все сосуды мышц и подкожной клетчатки. Затем разрез париетальной плевры увеличивают соответственно разрезу кожи и мышц грудной стенки и производят дополнительный гемостаз. Края раны обкладывают марлевыми салфетками и разводят с помощью грудного расширителя. Мы никогда не резецируем и не пересекаем ребер, так как не видим в этом необходимости.

После разведения краев раны становится видна плевральная полость с поджатым к корню легким. Если имеются плевральные спайки или сращения, их рассекают ножницами с боковой и задней поверхностей. Первый помощник осторожно левой рукой приподнимает и отводит легкое вперед. Становится видна медиастинальная плевра и под ней контурируется опухоль пищевода или же видно сращение плевры с карциномой. Рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до дуги непарной вены.

Если часть плевры сращена с карциномой, ее оставляют на опухоли. Теперь на 2-3 см ниже опухоли хирург освобождает пищевод кругом и берет его на тесемку-держалку. Если верхний полюс опухоли не доходит до уровня дуги непарной вены на 2-3 см, то вену не пересекают. В противном случае вену обшивают в двух местах, перевязывают и перерезают. Продолжают рассечение медиастинальной плевры кверху. Выше верхнего полюса опухоли пищевод тоже выделяют кругом и берут на тесемку-держалку. После этого начинается самый основной и ответственный этап операции- выделение пищевода в области опухоли вместе с уплотненной околопищеводной клетчаткой и видимыми лимфатическими узлами.

Освобождение пищевода на всем протяжении грудного отдела, в том числе и в области опухоли, хирург производит с помощью ножниц и лишь иногда пользуется тупфером; пальцевое выделение не применяется совершенно. Поворачивать пищевод в ту или другую сторону помогают две тесемки-держалки. Все сосуды, подходящие к пищеводу, обязательно лигируют. Особенно осторожно и внимательно отделяют пищевод от стенки аорты, трахеи, бронхов, если опухоль расположена на этом уровне.

Много внимания требуется для того, чтобы, выделяя опухоль с левой стороны, не ранить левую медиастинальную плевру. Если опухоль сращена с ней, нам, оперирующим под спинномозговым обезболиванием, приходится производить больному сначала интубацию трахеи под местной анестезией, а затем, когда будет налажена подача кислорода под повышенным давлением, иссекать участок левой медиастинальной плевры. Этот момент вскрытия второй плевральной полости мы оставляем на конец операции. После того как опухоль пищевода выделена со всех сторон, производят выделение пищевода вниз до диафрагмы и вверх до шейного отдела.

Над диафрагмой мышечную оболочку пищевода надсекают кругом. Остающийся цилиндр пищевода из оболочки и подслизистого слоя прошивают в двух местах и завязывают на обе стороны. Проксимальнее второй лигатуры пищевод еще раз прошивают прочной нитью и перевязывают. Теперь пищевод рассекают между лигатурами, культи его смазывают настойкой йода. На конец пищевода, оставшийся на желудке, накладывают 5-6 нитяных узловых швов, погружающих завязанную слизистую. Нити срезают и пищевод погружают под диафрагму.

С грудного отдела пищевода снимают держалку, наложенную ниже опухоли, а ту, которая была выше опухоли, прочно завязывают узлом, прекращая доступ слюны в пищевод. Концы тесемки коротко обрезают. Теперь, если левая медиастинальная плевра была сращена с опухолью, после интубации трахеи участок плевры иссекают и мобилизацию пищевода заканчивают полностью.

Ваша эмоция
Нравится
0%
Интересно
0%
Не понятно
0%
Я в шоке!
0%
Злость
0%
Плачу
0%

Leave a Response

два + семь =