Now Reading
Выбор растворов для регидратации
0

Выбор растворов для регидратации

by admin26.07.2014

Используемые растворы различаются по составу. Некоторые авторы предлагают использовать плазму, физиологический раствор, раствор декстрозы, лактатный раствор Рингера и гипертонический солевой раствор. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности первоочередного введения кристаллоидных или коллоид-содержащих растворов, как возможно влияющих на прогноз при обширных ожогах. Несмотря на то что на этот вопрос нет однозначного ответа, получены данные о том, что транспорт альбумина из сосудистого русла в интерстициальную ткань продолжается в течение только 8-12 ч и имеет значение лишь в первые 6 ч после ожога.

Добавление альбумина к жидкостям, используемым во время реанимации, снижает потребности в жидкостях и, следовательно, уменьшает риск развития отека. Добавление 12,5 г альбумина на каждый литр жидкости, вводимой в течение первых 24 ч, предотвращает развитие гипоальбуминемии и ее последствий. Изотонические растворы способствуют поддержанию осмоляльности и электролитного равновесия сыворотки в пределах нормы и обычно быстрой коррекции метаболического ацидоза.

Для достижения протеннсберегающего эффекта рекомендуется использовать лактатные или гпдрокарбонатные солевые растворы, содержащие альбумин и адекватные количества углеродов. Этот раствор может быть приготовлен путем добавления 12,5 г обессоленного альбумина к 950 мл лактатного раствора Рингера в 5 % растворе декстрозы. В окончательном виде смесь состоит из 132 ммоль/л натрия, 109 ммоль/л хлора, 28 ммоль/л лактата. 4 ммоль/л калия, 47,5 г/л глюкозы и 12,5 г/л альбумина.

При введении любого из этих растворов ребенку в возрасте до года количество натрия в них необходимо уменьшить, чтобы не вызвать у него гипернатриемию. Для них рекомендуется раствор, приготовленный путем смешивания 930 мл 5 % раствора декстрозы с 0,3 % раствором натрия хлорида, 20 мл гидрокарбоната натрия и 50 мл 25% альбумина сыворотки человека. В окончательном виде смесь в этом случае состоит из 77 ммоль/л натрия, 57 ммоль/л хлора, 20 ммоль/л гпдрокар боната натрия, 46,5 г/л глюкозы, 12,5 г/л альбумина. Калин не добавляют в первые 24 ч, так как большие его количества высвобождаются из поврежденных клеток во внеклеточную жидкость, и при угрожающей гиперкалиемии могут развиться ацидоз и нарушения функции почек. По истечении первых суток в зависимости от уровня азота в крови, количества выделяемой мочи и состояния больного калий можно добавить в жидкость, вводимую внутривенно, в количестве 20-30 ммоль/л.

Преимущества использования сложных растворов для лечения ожоговых больных заключаются в том, что необходим только один раствор; жидкость, альбумин и электролиты вводят одновременно и регулируют только скорость введения жидкости. В первые сутки жидкости внутрь не вводят, так как всасывание как жидкости, так и электролитов из желудочно-кишечного тракта в этот период может быть нарушено и могут развиться рвота и непроходимость кишечника. Однако для уменьшения частоты развития стрессовой1 язвы рекомендуется каждый час вводить антацидные средства.

Мониторное наблюдение при проведении регидратационной терапии. Критериев для регулирования жидкостной терапии не существует. Поскольку функция почек и секреция АДГ у пострадавших от ожогов нарушаются под воздействием многих факторов, объем выделенной мочи может не отражать состояния гидратации. При этом обычно не развивается выраженная олигурия, если не повреждены почки или несущественна дегидратация Объем выделяемой мочи значительно варьирует каждый час, но, как правило, средний ее объем за 4-8 ч составляет 30 мл/м2 в час. Это соответствует обычноой скорости образования мочи в первые сутки.

Попытки добиться увеличения объема выделенной мочи обычно заканчиваются увеличением периферических отеков и/или отеком легких. О состоянии гидратации предпочтительнее судить по пульсу на периферических сосудах, АД, наполнению венозных капилляров, массе тела, гематокриту, уровню электролитов в сыворотке и моче, ее осмоляльности, чем по объему выделенной мочи. В проведении инвазивных методов исследования для определения прочих показателей обычно нет необходимости.

Расчет потребностей в жидкости по прошествии первых суток. Потребности в жидкости на второй день и все последующие обычно составляют в среднем 3Д от вводимого количества в первый день и могут быть рассчитаны по формуле:

1300 мл/м2 площади поверхности тела в сутки + 2750 мл/м2 площади ожоговой поверхности в сутки.

Через 2 дня жидкости вводят с постоянной скоростью. Объем, вводимый в течение 1 ч, не следует увеличивать, если жидкость вводят внутрь и/или внутривенно. К концу первых суток отменяется антацидкое средство и вместо него назначают гомогенезнрованное молоко При хорошей переносимости молоко начинают давать в небольших количествах, при этом порцию каждый раз увеличивают. Соответственно уменьшают количество внутривенно вводимых жидкостей. Мягкие оформленные продукты начинают давать обычно на 2-3й день.

В течение нескольких последующих дней ребенку с ожогами II степени проводят поддерживающую терапию, а с ожогами III степени производят аутотрансплантацию кожи. Уход за больными состоит в ежедневном орошении раневой поверхности антисептическим раствором, ее очищении, местном противобактериальном лечении, иссечении некротизированных тканей и проведении прочих необходимых хирургических мероприятий. Для выявления развивающегося нарушения равновесия жидкости и электролитов, гипоальбуминемии или анемии необходимо контролировать массу тела, уровень электролитов в сыворотке, белков плазмы, коллоидное осмотическое давление, гематокрит и гемоглобин. Уровень альбумина в сыворотке должен превышать 20 г/л, онкотическое давление для предупреждения развития отека и сокращения внутрисосудистого объема жидкости должно быть выше 15 мм рт. ст. Этого можно достичь путем введения 5 % раствора сывороточного альбумина человека в течение 12-24 ч. Обычное количество альбумина, требуемое для поддержания необходимого уровня в сыворотке, колеблется между 100 и 150 мг/м2 обожженной поверхности тела за 1 нед. Его вводят в три приема. Вместо альбумина можно перелить эквивалентный объем плазмы, но в этом случае необходимо помнить о возможном риске развития гепатита и/или трансфузионных побочных реакций.

Потери крови, обусловленные повреждениями или их осложнениями, необходимо возместить в течение 2-5го дня после ожога в зависимости от степени анемии. За исключением пострадавших с активным кровотечением или выраженной сопутствующей гипопротеинемией, более безопасно и лучше переносится переливание эритроцитной массы, нежели цельной крови. В большинстве случаев бывает достаточно перелить 10 мл/кг эритроцитной массы за 3-4 ч. Даже если трансфузии необходимо проводить с интервалами в 3-4 дня, не следует вводить в течение суток более 15 мл/кг эритроцитной массы, за исключением пострадавших с продолжающимися кровотечениями Переливание ее в больших объемах часто приводит к застойным явлениям в сердце и легких и/или опасной гипертензии.

Ваша эмоция
Нравится
0%
Интересно
0%
Не понятно
0%
Я в шоке!
0%
Злость
0%
Плачу
0%

Leave a Response