Поскольку современная урологическая и нефрологическая помощь в детских поликлиниках не очень обширна и не всегда достаточно оснащена, большая часть детей поступает в урологическое отделение фактически без диагноза, так как, например, диагноз пиелонефрит нельзя считать правильным и окончательным, пока не установлен целый ряд необходимых характеристик. После всестороннего обследования детей в стационаре выясняется, что приблизительно до 40 % из них нуждаются в хирургическом лечении. Этот процент возрастает, если дети до поступления обследуются в поликлинике или нефрологическом отделении, выполняющем кроме своей основной задачи роль «отсеивающего фильтра».

В нашей клинике, где имеются урологическое и нефрологическое отделения, в хирургическом лечении нуждаются около 60 % больных. Из них примерно половине производят операции на половых органах и нижнем отделе мочеиспускательного канала (крипторхизм, водянка яичка, варикоцеле, гипоспадия, фимоз и др.). Эти заболевания не сопровождаются сколько-нибудь заметными нарушениями общего состояния детского организма, а сами операции не очень травматичны, непродолжительны и сравнительно легко переносятся детьми. Поэтому больные с подобной патологией не нуждаются в проведении каких-либо специальных мероприятий ни до, ни после операции.

Наряду с этим при хирургическом лечении второй половины урологических больных перед хирургом-урологом возникают некоторые трудности. Это, в первую очередь, ранний возраст оперируемых детей (примерно 20 % всего контингента составляют дети, не достигшие трехлетнего возраста); продолжительность операций (например, операция по поводу одностороннего мегауретера длится 1,5-2,5ч); значительная кровопотеря, особенно при операциях на почке; трудности выбора метода обезболивания и средств для наркоза. Основная трудность состоит в том, что объектом оперативного вмешательства является система, функция которой к этому времени уже значительно снижена. Кроме того, примерно у 15 % оперируемых больных имеется значительное поражение почек, поэтому перед урологом и анестезиологом стоят следующие задачи: определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению, подготовка больного к операции, выбор и проведение обезболивания, применение наименее продолжительного, малотравматичного и в тоже время максимально радикального способа операции, проведение операции технически совершенно и, самое главное, осуществление полного комплекса мероприятий по жизнеобеспечению во время и после операции.

Оперативное вмешательство

Показания к операции. Показания к операции могут быть абсолютными и относительными. Абсолютными показаниями к операции у детей являются опухолевые процессы, угрожающие жизни кровотечения из почки или мочевого пузыря, механическая анурия, травма мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, острая задержка мочеиспускания. Абсолютно необходимо оперативное вмешательство при двустороннем гидронефрозе, атонии мочевого пузыря, вызванной хронической задержкой мочеиспускания, и т. д.

Противопоказания к оперативному лечению у детей также делят на абсолютные (явная нежизнеспособность ребенка) и относительные, к которым относятся гипотрофия, экссудативный диатез, недавно перенесенные инфекционные заболевания или подозрение на заболевания ими (инкубационный период).

Нужно учитывать и возможные возражения со стороны родителей ребенка. Если они колеблются, дать ли согласие на операцию, не нужно заставлять их принять решение сразу же, нужно дать им некоторое время привыкнуть к мысли о том, что она необходима. В связи с улучшением диагностики заболеваний почек, ростом квалификации педиатров, возросшими возможностями анестезиологии, применением гемодиализа, а также возможностями антибактериальной терапии значительно увеличилось количество пластических корригирующих операций на почках и моч’евых путях. В результате этого количество первичных нефрэктомий у детей значительно снизилось. Однако стремление к органосохраняющим операциям «во что бы то ни стало» опасно с точки зрения переоценки функциональных возможностей оставляемой почки. Во многих случаях желание хирурга обязательно сохранить почку привело к тому, что участилось количество повторных операций, большая часть которых заканчивалась нефрэктомией. Удаление почки содержит определенный элемент риска не только как всякая хирургическая операция, но и как потеря одного из парных жизнено важных органов. Вторичная нефрэктомия ввиду своей технической сложности и трудности для больного — риск вдвойне. Поэтому выбор оптимального метода операции на почке, мочеточнике требует предварительного тщательного обследования пораженной и контр- алательной почки, оценки не только морфологического и функционального состояния обеих почек, но и функционального состояния мочевых путей, а также активности воспалительного процесса в почках и мочевых путях. При этом нужно учесть технические возможности хирурга, качество инструментария и шовного материала, поскольку это имеет большое значение для благоприятных исходов пластических операций на мочевых органах.