Now Reading
Регистрация медицинских данных
0

Регистрация медицинских данных

by admin14.11.2014

Клиническая информация и ее значение являются предметом детальной проверки относительно точности, правильности, вариабельности, чувствительности и специфичности. В этом плане достоверность медицинских записей остается первостепенной. Записать данные — значит «зафиксировать письменно с целью предоставления доказательств».

Это определение означает, что факты должны быть представлены точно, полностью, содержательно и при необходимости быть доступными и понятными для лиц аналогичной с автором этих записей профессии. Также последние должны быть легко доступными, когда это необходимо. В настоящее время медицинские записи редко соответствуют указанным критериям — они, как правило, неполные, не являются легко доступными, зачастую написаны от руки и нередко их можно прочитать лишь частично.

Особенно это становится проблемой в палатах неотложной помощи, при ведении документации, на основании которой часто проводятся госпитализации и назначаются неотложные консультации кардиолога. При судебных разбирательствах от врачей требуют прочитать собственные записи, чтобы их правильно могли проинтерпретировать другие врачи или юристы. Очень важно, чтобы этот серьезный недостаток в полноте записей и их читабельности был исправлен, поскольку точная медицинская запись является жизненно важной для обеспечения как неотложной, так и продолжительной медицинской помощи. Сегодня существуют настольные и переносные автоматизированные устройства для эффективного сбора диагностической информации всех видов, включая подробный медицинский анамнез. Таким образом, в госпиталях и кабинетах врачей была успешно внедрена компьютеризация сбора и хранения данных пациентов с разнообразными пакетами программ.

Они представляют собой компьютеризированные и полностью интегрированные системы регистрации данных, включающие записи, консультации, и другие данные, списки используемых препаратов, а иногда также — информацию о взаимодействиях препаратов, анализе риска и клинических рекомендациях. Также существуют превосходные компьютерные системы для надиктовки информации врачами. Хотя все перечисленное выше свидетельствует о преимуществах относительно читабельности, доступности и интеграции информации, следует признать, что, по мнению некоторых врачей, компьютер является большей преградой для создания легкого контакта «врач-пациент», чем ручка и лист бумаги. Подобная ситуация меняется очень быстро, поскольку громадные преимущества компьютеризированных систем записи данных о пациентах становятся все более известными.

За эффективным анамнезом следуют другие фактические исследования, а именно данные физикального обследования, стандартная ЭКГ в 12 отведениях, органов и базисные лабораторные исследования, включая липидограмму и уровень глюкозы крови. Каждый из этих факторов вносит вклад в продолжающийся процесс качественной и неструктурированной оценки вероятности относительно специфического анатомического или функционального диагноза. Врачи должны осознавать внутреннюю реальность такого процесса и по возможности делать научное обоснование. Это позволит сформировать выводы относительно соответствующих направлений для дальнейшего исследования, чтобы убедиться в правильности или усомниться в направлении диагностического поиска. В частности, подобный аналитический подход обычно позволяет врачу исключить наименее вероятные причины и логично продвигаться к установлению правильного диагноза.

Каждый из сиптомов будет кратко рассмотрен в отношении в грудной клетке — один из наиболее частых симптомов, заставляющих больного обратиться к врачу общей практики или кардиологу. Это наиболее частый и, возможно, наиболее важный симптом, ассоциированный с заболеванием сердца, однако этот симптом не является ни высоко чувствительным, ни специфическим для установления конкретного диагноза. Боль в грудной клетке может быть разнообразной — от короткого, транзиторного, легкого дискомфорта до непрерывной, невыносимой боли. В общем, чем сильнее боль, тем выше вероятность наличия существенной сердечной патологии.

Ваша эмоция
Нравится
0%
Интересно
0%
Не понятно
0%
Я в шоке!
0%
Злость
0%
Плачу
0%

Leave a Response

три × два =