В 1968 году частота развития уремического перикардита среди пациентов, которым начали проводить диализ, составляла 41%. В последние годы частота данного осложнения уменьшилась, вероятно, благодаря большей доступности и более раннему переходу на хронический гемодиализ. Недавние сообщения свидетельствуют о более низких показателях частоты, менее 10%. Перикардит развивается приблизительно у 10-20% больных, регулярно подвергающихся диализу. За последние 10 лет частота ассоциированного с диализом перикардита существенно не изменилась.

Патологические изменения

Основным патологическим процессом при перикардите, развившемся на фоне терминальной стадии заболевания почек, является асептическая воспалительная реакция с образованием фибрина. Патологические процессы при уремическом перикардите и ассоциированном с диализом перикардите подобны. Как париетальный, так и висцеральный листки перикарда покрыты фибринозным экссудатом. Как правило, формируются фибринозные тяжи, образующие спайки и осумкованные зоны между двумя листками перикарда. Выпот в большинстве случаев имеет серозно-геморрагический характер, а в случае тампонады сердца — исключительно геморрагический. Количество лейкоцитов в выпоте обычно колеблется в пределах от 500 до 700/мм3 с различным соотношением полиморфноядерных клеток и моно-нуклеаров. Результаты посева, как правило, отрицательные.

Патогенез

Перикардит у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, еще не получавших гемодиализ, вероятнее всего, связан с биохимическими изменениями на фоне нелеченой уремии. У большинства пациентов об этом свидетельствуют быстрая положительная динамика после начала диализа и взаимосвязь клинической картины с контролем биохимических показателей уремии. С другой стороны, патогенез перикардита, ассоциированного с диализом, менее изучен. Не ясно, почему у значительного числа больных, постоянно получающих гемодиализ, развивается перикардит. У некоторых больных ассоциированный с диализом перикардит может иметь место по причине недостаточного количества сеансов гемодиализа, но этим не всегда можно объяснить развитие перикардита. Этиология ассоциированного с диализом перикардита, по всей вероятности, многофакторная и не вполне ясна.

Развитие ассоциированного с диализом перикардита объяснялось целым рядом потенциальных патогенетических факторов, среди которых — неадекватный диализ, гиперкатаболические состояния, плохо контролированный гиперпаратиреоз, введение герапина во время диализа и патологическая иммунная реакция. Недостаточно эффективный гемодиализ довольно часто имел место у больных с ассоциированным перикардитом, зачастую это являлось следствием отказа гемодиализных шунтов или пропуска сеансов гемодиализа. Кроме того, развитие перикардита наблюдалось при гиперкатаболических состояниях, например, после обширных хирургических вмешательств или на фоне сепсиса.

Клиническая картина перикардита у больных с терминальной стадией почечной недостаточности может быть весьма драматичной, часто перикардит развивается молниеносно, приводя к острой тампонаде сердца. В других случаях перикардит может проявляться в виде только неясных болевых ощущений в области грудной клетки или легких общих симптомов. Ассоциированный с диализом перикардит иногда проявляется как повторные эпизоды гипотензии на фоне гемодиализа. Клинические и лабораторные признаки перикардита, развившегося на фоне терминальной стадии почечной недостаточности, обобщены в таблице 1. Шум трения перикарда и боль в грудной клетке — важные диагностические признаки перикардита, которые, тем не менее, присутствуют не всегда. Ассоциированный с диализом перикардит часто сочетается с более тяжелым общим состоянием больных, множеством системных проявлений, более высокой вероятностью развития тампонады сердца и меньшей эффективностью диализа.

Боль в грудной клетке наблюдается у большинства пациентов, при этом ее характер и интесивность могут варьировать. Боль может локализоваться в любом участке прекордиальной области и предшествовать возникновению шума трения перикарда. Часто имеет место плевритический компонент боли, она может усиливаться в положении лежа навзничь и ослабевать в положении сидя с наклоном вперед. Шум трения перикарда можно выявить у более чем 90% больных. Этот шум, как правило, очень незначителен и его качество может изменяться во времени. Таким образом, отсутствие шума трения перикарда при физикальном обследовании не исключает перикардита.

Первыми признаками перикардита могут быть гемодинамические изменения, включая гипотензию во время гемодиализа. Ассоциированный с диализом перикардит следует заподозрить у каждого больного с повторными эпизодами гипотензии во время диализа, а также у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и гипотензией на фоне избытка жидкости в организме.