Now Reading
Объёмное образование в надпочечнике
0

Объёмное образование в надпочечнике

by admin05.10.2014

Женщина, 56 лет, с лёгкой формой артериальной гипертензии была обследована по поводу приступов боли в брюшной полости.

Ей выполнили КТ брюшной полости, на которой было обнаружено

2-сантиметровое объёмное образование в левом надпочечнике. Для снижения Д женщина принимает 10 мг лизиноприла и 2,5 мг бендрофлюазида в сутки.

Какое обследование необходимо в дальнейшем?

Показаны ли дополнительные исследования для визуализации надпочечника?

Необходимо ли хирургическое удаление объемного образования?

Каков план дальнейшего наблюдения?

Общие сведения

Бессимптомные образования в надпочечниках часто обнаруживают с помощью КТ или МРТ брюшной полости. Большинство этих образований ничем себя не проявляет, хотя они нередко бывают не только гормонально-активными, но и злокачественными. Так называемые инциденталомы обнаруживаются у 5% пациентов при КТ и МРТ брюшной полости и у 10% при аутопсии. Частота встречаемости одинакова у мужчин и женщин. Случайно найденные образования надпочечников встречаются многократно чаще, чем нарушения функции надпочечников, и представляют собой наиболее распространённа патологию, которой занимаются эндокринологи. Распространённость возрастает с 1% в молодом возрасте до 7% у 70-80-летних пациентов. Вероятность малигнизации также растёт с возрастом.

Дифференциальная диагностика представлена в табл. 13-1. Эти образования в большинстве своём доброкачественные и нефункционирующие. Гормональноактивные опухоли составляют не более 10%. Надпочечник имеет очень развитую сосудистую сеть, поэтому в него часто метастазируют опухоли других органов. Метастазы обычно двусторонние и редко разрушают ткани надпочечника до такой степени, чтобы вызвать надпочечниковую недостаточность. Прежде чем она разовьётся, пациенты погибают от основного заболевания. Новообразование надпочечника у пациента, имеющего рак в анамнезе, в 40% случаев оказывается злокачественным. Карцинома надпочечника — редкая опухоль, с распространённостью примерно 12 случаев на 1 млн человек; злокачественными оказываются 25% опухолей надпочечника с размерами более 6 см и только 2% опухолей размером менее 4 см. Карцинома надпочечника может быть как гормонально-активной, так и гормонально-неактивной. Гормонально-активные опухоли вызывают вирилизацию или синдром Кушинга. Феминизирующие и альдостеронпродуцирующие опухоли встречаются редко. У карциномы неблагоприятный прогноз, со средней выживаемостью около 18 мес, 5-летняя выживаемость составляет 15%. Миело- липома — доброкачественное образование, содержащее липиды, миелоидный и эритроидный компоненты. Миелолипома обычно распологагается в надпочечнике, но может находиться и в паранефральной клетчатке.

Опухоли в надпочечнике можно обнаружить при УЗИ, особенно если они расположены справа. Однако чаше их выявляют с помощью КТ или МРТ. Если обнаружены опухоли большого размера или неправильной формы, велика вероятность того, что они будут злокачественными. Высокая интенсивность сигнала на МРТ-снимках также более характерна для злокачественного поражения. В состав аденом обычно входит большое количество липидов, поэтому они обладают более низкой интенсивностью. Отсроченная расширенная КТ бывает более информативной, так как из-за богатого кровоснабжения аденом для них характерно быстрое вымывание контраста. С помощью Т2-режима МРТ можно увидеть феохромоцитому в виде гиперин- тенсивного образования. Диагностический алгоритм представлен на рис. 13-1. Однако это касается всех опухолей эндокринных желёз: прежде чем переходить к визуализации, необходимо выяснить, не повышена ли концентрация гормонов в крови. Нужно учитывать и клинические признаки повышенного содержания кортизола в крови, а также признаки вирилизации или феминизации. Признаком повышенной продукции минералокортикоидов или значительного избытка глюкокортикоидов может быть АГ, особенно если она сопряжена с гипокалиемией. Чтобы определить, не повышена ли продукция кортизола, необходимо провести ряд диагностических тестов. Диагностическим методом выбора, подтверждающим диагноз феохромоцитомы, служит определение уровня метанефринов в моче, тогда как определение содержания катехоламинов в моче или ванилил- миндальной кислоты — значительно менее чувствительные тесты.

СцинтиграсЬия надпочечников с 1231 [метайодбензилгуанидин ] обладает 85% чувствительностью и 95% специфичностью в отношении феохромоцитомы. Меченный индием октреотид менее чувствителен, но может накапливаться в опухолях, которые не выявляются [1231]МИБГ. Для визуализации гормонально-активных опухолей коры надпочечника определёнными возможностями обладает сканирование с использованием 6. Чувствительность исследования с 6 с вышеупомянутыми изотопами способствует лучшему выявлению новообразований. Для выявления гормонально-активных новообразований в корковом слое надпочечника используют [^ или при подозрении на злокачественную опухоль. Пациенты с феохромоцитомой требуют основательной предоперационной подготовки. Предоперационное лечение синдрома Кушинга также помогает сократить длительность послеоперационного периода.

Субклиническая автономная гиперсекреция глюкокортикооидов практически бессимптомна, но может иногда переходить в активное заболевание. Это состояние часто обнаруживают при случайно найденных образованиях надпочечников, и оно ассоциируется с ин- сулинрезистентностью, АГ, ожирением и снижением плотности костной ткани. В недавнем исследовании выявлена взаимосвязь между повышенной концентрацией кортизола ночью и наличием метаболического синдрома у пациентов со случайно обнаруженной аденомой надпочечника.

Резник и соавт. обследовали 21 пациента с субклинической автономной гиперсекрецией глюкокортикоидов или автономно функционирующей аденомой надпочечника; у 18 из 20 пациентов было повышено содержание кортизола в ответ на воздействие агониста вазопрессина — терлипрессина; 17 из 20 пациентов отреагировали на действие агониста 5-НТ4-рецепторов — цизаприда’. Все пациенты ответили по крайней мере на один из восьми стимулов, а 18 пациентов — на несколько стимулов. Образования надпочечника могут вырабатывать ормоны в ответ на воздействие множества нейроэндокринных медиаторов.

В будущем молекулярные маркёры могут помочь при проведении дифференциальной диагностики между гормонально-активными и неактивными, между злокачественными и доброкачественными образованиями. При злокачественном поражении возможны мутации опухолевого супрессора р53 или стимулирующего пролиферацию белка ki67. Повышение количества ИФР-Н или экспрессия гена белка, связывающего ИФР-Н, также может быть маркёром опухоли, способной к быстрому росту. У пациентов с феохромоцитомой повышается концентрация хромогранина в крови.

ОФЭКТ используют для того, чтобы получить более качественное функциональное изображение опухоли надпочечника. Недавние исследования продемонстрировали, что ОФЭКТ с [18Р]фтордезоксиглюкозой может выявлять злокачественные новообразования с большой степенью точности. Разрешающая способность этого метода — его важное преимущество.

При случайно обнаруженном образовании в надпочечнике необходимо определиться с дальнейшими исследованиями, которые позволили бы оценить, какое это образование: гормонально-активное или злокачественное. Недавние исследования продемонстрировали высокую распространённость субклинического гиперкортицизма при образованиях надпочечника, которые ранее рассматривались как гормонально-неактивные. Необходимо выполнить разнообразные диагностические пробы для определения функции надпочечника, и, возможно, нетрадиционные стимулы, такие, как агонисты вазопрессина или агонисты 5-НТ4-рецепторов, станут использоваться в ближайшем будущем. Хирургическое лечение показано при большинстве новообразований диаметром более 6 см, поскольку 25% из них могут оказаться злокачественными. Новообразования размером менее 2 см в диаметре можно наблюдать амбулаторно, если оно гормонально-неактивное и нет риска малигнизации. При размерах от 4 до 6 см вопрос о хирургическом лечении необходимо решать в зависимости от риска малигнизации или степени гормональной активности. Пациентов с небольшими образованиями, не подвергавшихся хирургическому лечению, необходимо обследовать каждые 6-12 мес.

Ваша эмоция
Нравится
6%
Интересно
25%
Не понятно
13%
Я в шоке!
40%
Злость
0%
Плачу
17%

Leave a Response

20 + семнадцать =