Now Reading
Эндокринная офтальмопатия
0

Эндокринная офтальмопатия

by admin11.01.2015

Мужчина, 53 лет, обратился к врачу, так как жена заметила, что в последние месяцы правый глаз у него стал более выпуклым. Он здоров и не замечал никаких нарушений зрения. Пациент выкуривает 20 сигарет в день и не принимает никаких JIC. У него нет симптомов тиреотоксикоза, но отмечается подавление выработки ТТГ и небольшое увеличение концентрации свободного Т4 до 27 пмоль/л.

Какова схема первичного обследования пациента?

Какие общие рекомендации нужно ему дать?

Нуждается ли он в назначении антитиреоидных препаратов или каком- либо другом лечении?

Показано ли ему хирургическое лечение?

ЭО встречается приблизительно у 20% пациентов с болезнью Грейвса. Заболевание имеет различную тяжесть и может возникать как до, так и после начала дисфункции щитовидной железы. Значительно реже оно может возникать изолированно или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, особенно тиреоидитом Хашимото. Поражение может быть односторонним. Длительность активной фазы обычно около года. Рецидив после полного прекращения воспалительной активности бывает только в 5% случаев.

ЭО признана аутоиммунным заболеванием на основании гистологической картины, связи с активной фазой болезни Грейвса и реакции на лечение иммуно- супрессивными препаратами. Вероятно, заболевание начинается с перекрёстной иммунологической реакции между общими антигенами тканей щитовидной железы и тканей глазницы. Иммунный ответ при этом клеточный и гуморальный. В фибробластах глазницы и преадипоцитах экспрессируется матричная рибонуклеиновая кислота, отвечающая за синтез рецепторов к ТТГ. Рецепторы к ТТГ также могут экспрессироваться в этих же типах клеток другой локализации, при этом непонятно, почему заболевание локализуется только в области глазницы. Развитие заболевания более вероятно у пациентов с высоким уровнем антител к рецепторам ТТГ. Другие родственные антигены, встречающиеся в щитовидной железе и наружных мышцах глазного яблока, — эго G2s, 141 фрагмент аминокислотной последовательности фактора транскрипции FOXP1. AHTH-G2S есть приблизительно у 50% пациентов с ЭО. Антитела к Fp, прежде известному как белок массой 64 кДа, имеются в 30-60% случаев.

Клинические проявления значительно варьируют, но диагноз устанавливают именно на основании клинических данных. У всех пациентов следует провести оценку функции щитовидной железы и проверить наличие антитиреоидных аутоантител. Для того чтобы определить тяжесть и прогрессирование заболевания, измеряют степень проптоза при помощи экзофтальмометра. Необходимо определить остроту и поля зрения. Для проведения обследования предпочтительнее использовать МРТ, а не КТ из-за более высокой разрешающей способности и отсутствия влияния высоких доз рентгеновского излучения на хрусталик. В некоторых случаях полезно использовать УЗИ и аналог соматостатина, меченный радиоактивными изотопами. Некоторые авторы используют ультразвуковое допплеровское картирование, чтобы выявить усиление кровотока, сопровождающее тканей глазницы. У мужчин заболевание возникает относительно часто, хотя соотношение мужского пола к женскому при ЭО составляет 1:4, по сравнению с 1:10 при болезни Грейвса. У мужчин выше риск развития неврита зрительного нерва.

Классификация NOSPECS не считается достаточно точной, но её можно использовать на практике и в учебных целях.

Нет глазных симптомов.

Только глазные симптомы: сухость глаз, раздражение, чувство инородного тела, повышенное слезотечение, ретракция верхнего века, редкое мигание, недостаточное смыкание век.

Вовлечение в процесс мягких тканей: периорбитальный отёк, отёк конъюнктивы, растяжение век, экструзия жировой ткани глазницы.

Проптоз: экзофтальмометрия более 22 мм или ассиметрия более 3 мм. При результатах экзофтальмометрии, превышающей 28 мм. заболевание считают тяжёлым.

Вовлечение в процесс наружных мышц глазного яблока: диплопия. Тяжесть заболевания варьирует от небольшого ограничения фиксации взгляда в крайних точках до фиксации взора одного или обоих глазных яблок. Наблюдаются различной частоты поражения нижней, медиальной, верхней и латеральной прямых мыши.

Вовлечение в процесс роговицы: зернистость, язвы, помутнение, некроз и перфорация.

Угроза потери зрения при компрессионном неврите зрительного нерва — показание к срочной консультации офтальмолога.

Лечение

А. Местное.

Искусственные слёзы для увлажнения роговицы.

Увлажнённые защитные экраны, прикрепляющиеся к дужкам очков в области висков, для уменьшения испарения слёз.

Лечение закупорки слёзного мешка.

Местное применение антибиотиков при возникновении инфекции на роговице.

Б. Прекращение курения.

Курение в семь раз увеличивает риск возникновения ЭО, может приводить к локальной гипоксии и стимуляции выработки гликозаминогликанов. Курение также уменьшает чувствительность к иммуносупрессивной и лучевой терапии. Прекращение курения уменьшает риск развития ЭО.

В. Лечение нарушения функции щитовидной железы.

Неизвестно, состоит ли связь между нарушением функции щитовидной железы и ЭО только в иммунологических факторах или нарушение функции щитовидной железы тоже играет свою роль.

Г. Иммуносуппрессивная терапия.

Крупных рандомизированных исследований по применению глюко- кортикоидов проводили довольно мало, но эти препараты, несомненно, эффективны при лечении пациентов с выраженным периорби- тальным воспалением и невритом зрительного нерва. При проптозе и поражении наружных мышц глазного яблока их эффективность ограничена. Внутривенное введение метилпреднизолона, вероятно, более эффективно, чем приём препарата внутрь, и служит методом выбора в активной фазе и при тяжелом течении заболевания. Используют также циклоспорин, азатиоприн и циклофосфамид.

Д. Лучевая терапия на область глазницы.

До недавнего времени сведения об использовании лучевой терапии были противоречивы, но, по результатам последних исследований она эффективна при тяжёлом течении заболевания, особенно в сочетании с глюкокортикоидами. Кумулятивную дозу в 20 Гр используют по частям в течение более 2 нед. При таком лечении увеличен риск возникновения катаракты — до 12% в отдалённом периоде, поэтому его обычно назначают лицам старше 40 лет. Оно также может вызвать ретинопатию, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с диабетом. Незначительно возрастает риск возникновения злокачественных новообразований.

Е. Хирургическое лечение.

Блефарорафия — самая частая хирургическая операция, выполняемая в «холодном периоде» в основном по косметическим показаниям или для снижения риска возникновения проблем с роговицей. В активной фазе эта операция, а также операции на мышцах глазного яблока для коррекции косоглазия не показаны. Пока не определены показания к операции; для кратковременного лечения в ряде случаев можно использовать препараты ботулотоксина. Орбитальная декомпрессия показана при оптической нейропатии, подвывихе глаза и тяжёлом экзофтальме при отсутствии либо недостаточном эффекте от пульс-терапии глюкокортикоидами. Эту операцию выполняют путём удаления одной или нескольких стенок глазницы.

Результаты последних исследований

Борши и соавт. изучали экспрессию антител к рецепторам ТТГ в биоптатах наружных мышц глазного яблока пациентов с ЭО в сравнении с пациентами, оперированными по поводу косоглазия. Во всех биопсиях пациентов с ЭО выявили экспрессию антител к рецепторам ГТГ, в контрольной группе этого не обнаружили.

В недавно опубликованном исследовании было подтверждена роль увеличения количества жировой ткани при ЭО. Ткань глазницы пациентов с ЭО после декомпрессии глазницы исследовали методом микроанализа с целью выявить экспрессии генов. Выявили увеличение экспрессии ранних промежуточных генов адипоцитов, включая богатый цистеином ангиогенныи фактор 61, и маркерного гена адипоцитов стеарол-КоА-десатуразы.

Кагали и соавт. в сравнительном клиническом исследовании внугривенно- го введения метилпреднизолона и приёма преднизолона внутрь показали, что внутривенное лечение предпочтительнее. Наблюдение длилось 6 мес. Показатель ответной реакции в группе внутривенной терапии составлял 77%, в группе пероральной терапии — 51%. При лечении метилпреднизолоном наблюдали уменьшение активности и тяжести заболевания, улучшение качества жизни и уменьшение потребности в других вмешательствах.

Соматостатин ингибирует пролиферацию и активацию лимфоцитов и накапливается в тканях глазницы пациентов с ЭО. При проведении 16-недельного исследования длительно действующим аналогом соматостатина было установлено значительное уменьшение проптоза. Изменений клинической активности или объёма наружных мышц глазного яблока не отмечено.

Данному пациенту следует провести оценку функции щитовидной железы и определить уровень антител к ткани щитовидной железы. Для визуализации предпочтительна МРТ. Это поможет установить диагноз, исключить другие возможные причины заболевания, определить его . Следует посоветовать пациенту прекратить курение. Даже при отсутствии симптомов тиреотоксикоза пациента следует лечить тиамазолом до достижения эутиреоза. На такой ранней стадии заболевания в отсутствие тяжёлых или угрожающих зрению симптомов хирургическое лечение не показано.

Ваша эмоция
Нравится
0%
Интересно
0%
Не понятно
0%
Я в шоке!
0%
Злость
0%
Плачу
0%

Leave a Response

2 × 3 =