Now Reading
Синдром Кушинга
0

Синдром Кушинга

by admin16.06.2014

Женщина. 40 лет, учитель, жалуется на повышение массы тела, гирсутизм и спонтанное появление кровоизлияний на коже. В течение последних 3 лет эти признаки прогрессировали. На основании информации, взятой из Интернета, пациентка предполагает у себя Кушинга. Кортизол сыворотки крови повышается до 700 нмоль/л.

Какое необходимо дальнейшее обследование?

Когда её следует госпитализировать?

Какие препараты ей необходимы?

Каков прогноз заболевания?

При обследовании пациента с подозрением на синдром Кушинга возникают определённые трудности: этот синдром не только сложно диагностировать, но и сложно исключить. Прежде всего необходимо подтвердить наличие избытка кортизола в крови и то, что продукция кортизола не подавляется по механизму отрицательной обратной связи. Это легко осуществить, определив содержание свободного кортизола в моче, а также с помощью малой дексаметазоновой пробы с 1 мг дексаметазона. Дальнейшие исследования показаны в том случае, если концентрация кортизола в крови на фоне пробы не опускается ниже 50 нмоль/л. У пациентов, страдающих ожирением, депрессией или алкоголизмом, кортизол может снижаться в недостаточной степени. При болезни Кушинга выработка АКТГ будет подавляться только под действием высокой дозы дексаметазона. У пациентов с эктопической продукцией АКТГ или кортикостеромой надпочечника уровень кортизола не снижается. Концентрация кортизола при малой пробе с дексаметазоном может снижаться и при синдроме Кушинга, особенно при циклическом течении заболевания.

Синдром Кушинга — относительно редкое заболевание: его частота составляет 2-3 случая на 1 млн человек в год. Этот синдром необходимо исключать у пациентов со склонностью к спонтанным кровоизлияниям, с лунообразным лицом, центральным ожирением, гирсутизмом, проксимальной миопатией, стриями, АГ и нарушением толерантности к глюкозе. Проявления бывают различными, может потребоваться до 5 лет, чтобы развилась полная клиническая картина заболевания. Необходимо проводить скрининг среди пациентов с ранними проявлениями остеопороза и с новообразованиями в надпочечниках.

Как только доказан избыточный уровень кортизола в крови, необходимо провести большую дексаметазоновую пробу или пробу с кортиколиберином. Совокупность этих проб обладает практически 100% чувствительностью. В различных центрах использовались различные протоколы проб, дозы дексаметазона и методы определения кортизола, но ни одна проба не приблизилась к 100% по чувствительности и специфичности, что не позволяет выбрать лучший вариант. Необходимо различать высокодозную и пролонгированную дексаметазоновую пробу. Некоторые предпочитают выполнять двухэтапную пробу, при которой сначала дают 1 мг, а на следующий день — 8 мг дексаметазона. Этот метод имеет свои преимущества, выполняется быстро и может осуществляться в амбулаторных условиях. Однако его чувствительность составляет только 68%, хотя специфичность достигает 100%: возможны расхождения между результатами этого теста и результатами малой дексаметазо- новой пробы. Мы предпочитаем пролонгированную пробу, при которой пациент принимает 0,5 мг дексаметазона через каждые 6 ч в течение 48 ч. Эта проба может превосходить по информативности 48-часовое определение дневного кортизола и определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Причинами эктопической секреции АКТГ могут быть мелкоклеточный рак лёгкого, рак поджелудочной железы или карциноид.

В пробе с кортиколиберином ранее использовался овечий гормон, но в настоящее время используют человеческий. Сначала определяют исходные концентрации АКТГ и кортизола и их содержание через 60-75 мин после введения препарата. При болезни Кушинга АКТГ увеличивается по крайней мере на 35%, а содержание кортизола — на 20%. Выполненная изолированно, эта проба с чувствительностью 70-90% подтверждает болезнь Кушинга. При синдроме Кушинга или эктопической секреции АКТГ не наблюдают изменений ни концентрации АКТГ, ни концентрации кортизола. При недоступности пробы с кортиколиберином или при сомнении в диагнозе используют пробу с метирапоном. Метирапон3 — ингибитор фермента lip-гидроксилазы. Назначение этого препарата приводит к повышению АКТГ и предшественников кортизола при болезни Кушинга. Изредка используют пробу с десмопрессином. Гормон, действуя через V2- и V. -рецепторы, стимулирует выработку АКТГ и, как следствие, кортизола у пациентов с болезнью Кушинга.

Методом выбора для обнаружения аденомы гипофиза, продуцирующей АКТГ, служит МРТ. Аденомы имеют низкую плотной ь, и чувствительность МРТ составляет только 70%. Поражения менее 6 мм могут остаться незамеченными. Трудность диагностики состоит и в том, что у 10% здоровых людей есть аденомы гипофиза. Именно поэтому нужно подтвердить наличие гормональных нарушений, прежде чем интерпретировать снимки и планировать дальнейшие действия. В настоящее время доступен такой метод исследования, как селективный забор крови из нижних каменистых синусов. Этот метод высокоточен, но технически сложен. Существует риск поражения сосудов ствола мозга, венозного тромбоза, лёгочной эмболии или пареза черепных нервов. Этот метод показан, когда необходимо диагностировать эктопическую секрецию АКТГ и подтвердить гиперсекрецию АКТГ опухолью гипофиза. Отношение центрального АКТГ к периферическому более 3 после введения кортико- либерина служит диагностическим признаком базофильной аденомы гипофиза и отличает болезнь Кушинга от других гиперкортизолемических состояний. Получение пробы из яремной вены более безопасно и технически менее сложно, но и намного менее чувствительно. Получение крови из кавернозного синуса более информативно, но и сопровождается более высоким риском.

Транссфеноидальное хирургическое вмешательство — метод выбора при лечении болезни Кушинга, приводит к ремиссии в 70-90% случаев. При повторных или рецидивирующих опухолях их удаление обусловливает ремиссию в 70% случаев. Благоприятный исход более характерен для небольших образований. После успешного удаления опухоли отмечается резкое снижение продукции кортизола и пациенту необходима заместительная терапия до тех пор, пока не восстановится продукция собственного АКТГ. Этот процесс может занять до 18 мес, в течение которых за пациентом необходимо пристально наблюдать. Лекарственная терапия может применяться в предоперационном периоде и в случаях, когда оперативное вмешательство не может быть проведено. Обычно используют метирапон43. Широко применялся также кетоконазол. Этот препарат блокирует систему цитохрома Р450,17-, 20-десмолазу, 11 первого типа, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, синдром Карни. На фоне пониженной секреции АКТГ продолжает вырабатываться кортизол, и его концентрация может повышаться под действием других гормональных и нейроэндокринных стимулов, таких, как вазопрессин и гастроинтестинальный полипептид. Метод выбора — хирургическое лечение.

До настоящего времени длительная лекарственная терапия не была методом выбора в связи с недостаточной эффективностью препаратов и частым появлением побочных эффектов. В предварительных исследованиях препарат RU- 486, который блокирует глюкокортикоидные, андрогенные и прогестероновые рецепторы, показал хорошие результаты. Потенциально для снижения секреции АКТГ и подавления роста опухоли можно применять другие препараты — препараты ретиноевой кислоты и агонисты PPAR-y-рецепторов.

Ценные данные получены при недавнем анализе 20-летнего опыта Национального института здоровья. Авторы доказали ценность ПНКС для обоснования диагноза. Если в начальной стадии не удаётся локализовать поражение, наиболее вероятен диагноз рака лёгкого. Прогноз особенно неблагоприятен для пациентов с мелкоклеточным раком лёгкого, медуллярной карциномой щитовидной железы и гастриномой.

Даже после успешного лечения синдрома Кушинга восстановительный период занимает длительное время. Недавно проводили опрос с целью оценить качество жизни у пациентов с излеченным синдромом Кушинга. Они отмечали ухудшение качества жизни в связи со слабостью, тревогой, депрессией и др.

При подозрении на синдром Кушинга все диагностические пробы необходимо выполнять последовательно. Мы рекомендуем обследовать пациента на ранних стадиях заболевания при появлении первых подозрений. Диагностические пробы необходимо интерпретировать в свете клинической картины. В настоящее время нет эффективных препаратов для длительного лечения синдрома Кушинга. В 70% случаев его причиной является аденома гипофиза, при которой методом выбора служит хирургическое транссфеноидальное удаление опухоли. Повторная операция показана тем, кто не достиг полного выздоровления. На сегодняшний день благодаря современным методам лечения и тщательному контролю над необходимостью заместительной гормональной терапии прогноз заболевания благоприятный, хотя реабилитационный период может длиться несколько лет.

Ваша эмоция
Нравится
0%
Интересно
50%
Не понятно
0%
Я в шоке!
0%
Злость
0%
Плачу
50%

Leave a Response

10 + 20 =