Комбинированных методов подхода для резекции пищевода по поводу рака предложено много. Наибольшей популярностью среди зарубежных и отечественных хирургов в последние годы пользуется метод подхода со вскрытием брюшной и правой грудной полостей — операция типа Льюиса со всевозможными модификациями, о чем упоминалось в начале этой главы.

При локализации опухоли в нижней трети пищевода почти все хирурги, как отечественные, так и зарубежные, пользуются левосторонним чресплевральным подходом и рассекают диафрагму со стороны плевральной полости, чтобы произвести мобилизацию желудка.

Мы же при локализации рака III стадии в нижней части пищевода применяем комбинированный абдомино-торакальный метод. Сущность операции заключается в следующем. По вскрытии брюшной полости верхним срединным разрезом тщательно осматривают околокардиальную область, малый сальник и печень на предмет обнаружения метастазов. Если метастазов нет или они имеются, но удалимые, производят типичную сагиттальную диафрагмотомию с двусторонней круротомией по методу Савиных. Далее пищевод в кардиальном отделе берут на держалку и начинают его выделение до уровня опухоли. Затем делают попытку выделить ее по окружности и определить операбельность.

Если опухоль имеет сращения с одной из медиастинальных плевр, то это бывает всегда отчетливо видно. Не отделяя опухоли от плевры, решаем вопрос, с чем лучше анастомозировать пищевод: с желудком или тощей кишкой. В зависимости от решения готовят желудок или начальные отделы тонкой кишки. При подготовке для соустья тощей кишки пересекают 2-3 радиальных мезентериальных сосуда; длины кишечной петли в 20-22 см бывает достаточно. В начальном отделе кишку пересекают, накладывают межкишечный анастомоз. Конец мобилизованной кишки зашивают, проводят его через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и позади желудка и укладывают в средостение рядом с пищеводом с противоположной от опухоли стороны. Брюшную полость послойно зашивают.

Так как первая часть операции занимает не более 17г часов, то вторая часть ее продолжается под той же спинномозговой анестезией. Больного поворачивают на бок и производят торакотомию с той стороны, с которой опухоль срослась с медиастинальной плеврой. По вскрытии плевральной полости в седьмом межреберье выделяют пищевод в области опухоли и на 4-5 см выше опухоли. После этого пищевод отсекают от желудка и начинают наложение пищеводно-кишечного анастомоза в грудной полости с лежащей рядом тощей кишкой. Соустье накладывают конец в конец двухрядным швом. Грудная часть операции благодаря тому, что со стороны брюшной полости все уже подготовлено, занимает также около 1 12 часов.

Если для соустья был приготовлен желудок, то анастомоз в плевральной полости накладывают со сводом его.