Ранее эксперименты по пересадке костного мозга проводились на фоне бластных кризов при лейкозе, и уровень смертности после нее был высок. В настоящее время трансплантацию производят в период ремиссии, в результате чего уровень смертности от инфекции в раннем посттрансплантационном периоде значительно снизился. Считают, что 40-60 % больных могут выживать в течение длительного времени. В целом чем меньше возраст больного, тем результат более благоприятен. В настоящее время специалисты ряда центров используют или рекомендуют трансплантацию аллогенного или сингенного костного мозга больным острым миелобластным лейкозом в первую ремиссию и острым лимфобластным лейкозом — во вторую или последующие ремиссии.

Еще не проведено достаточно определенное сопоставление результатов адекватной химиотерапии и трансплантации костного мозга. Графики кривой выживаемости больных, получающих только химиопрепараты, начинают строить со дня начала лечения; она отражает состояние больных, у которых не наступила ремиссия или которые умерли во время проведения исследования. С другой стороны, кривая трансплантата отражает его выживаемость от момента пересадки. Перед пересадкой костного мозга больной должен находиться в ремиссии, вызванной химиопрепаратами. В связи с изложенным эти кривые нельзя сравнивать.

Реакция «трансплантат против хозяина» и интерстициальный пневмонит остаются серьезными проблемами посттрансплантационного периода. Реакция «трансплантат против хозяина» реже развивается у больных молодого возраста, а новые препараты, такие как циклоспорин, снижают ее частоту. Хроническая РТПХ может привести к выраженным нарушениям, например, к изменениям кожи, напоминающим таковые при склеродермии, и другим, более серьезным, состояниям. Властные кризы также обусловливают уменьшение числа больных с длительным катамнезом. Думается, что при РТПХ вероятность развития бластного криза меньше. Следовательно, уменьшение частоты и выраженности РТПХ может повысить вероятность бластного криза.

Ряд исследователей изучают возможность аутологичной трансплантации костного мозга. После костномозговой пункции больному проводят радио- и химиотерапию в дозах, которые при обычных условиях были бы летальными из-за токсического воздействия на костный мозг. Затем аутологичный костный мозг реинфузируют с тем, чтобы возобновилась популяция костномозговых клеток. Обычно в этих случаях РТПХ не представляет собой проблемы до тех пор, пока все продукты крови, вводимые во время забора костного мозга или в ближайший период после его пересадки, подвергаются тщательной радиационной обработке. При этом методе проблема заключается в том, что жизнеспособность костного мозга необходимо поддерживать более 24-48 ч. Обычно его замораживают в диметилсульфоксиде, препятствующем образованию кристаллов. ДМСО вводят больному с костным мозгом; экскретируется он через легкие. Препарат может вызывать развитие катаракты. Более того, в полученном костном мозге могут находиться опухолевые клетки, которые реинфузируются больному после радиационной и медикаментозной терапии. Разрабатываются методы, позволяющие избежать этого: во-первых, больной должен находиться в состоянии ремиссии во время забора у него костного мозга для аутотрансплантации; во-вторых, для очистки костного мозга in vitro используют производные цитоксана, которые, как предполагают, губительно действуют на опухолевые клетки и не влияют на здоровые и моноклональные антитела. Другая проблема, общая с проблемой аллогенной трансплантации, заключается в том, что интенсивное лечение, предшествующее аутотрансплантации, может оказаться недостаточным для полного излечения больного. В настоящее время активно проводятся исследования по использованию аутотрансплантации при остром миелобластном лейкозе, нейробластоме, саркоме Юинга и других солидных опухолях, при которых возможна эффективная химиотерапия, но доза препарата ограничивается из-за токсического воздействия на систему гемопоэза. К сожалению, когда возможно применение более высоких доз противоопухолевых препаратов за счет устранения токсического воздействия на гемопоэз, проявляются его токсические эффекты на другие органы. Был достигнут определенный успех при комбинированном лечении больных с рецидивами ретикулосаркомы в период подготовки к аутотрансплантации. Наиболее обнадеживающим препаратом как при нейробластоме, так и при саркоме Юинга является 1-фениллланин.

Осложнения. К осложнениям лечения относятся метаболические нарушения, угнетение функции костного мозга и иммуносупрессивные реакции. У больных с большими опухолями опухолевые клетки могли лизироваться в течение определенного времени, пока опухоль не была распознана. Функция почек может страдать за счет отложения в канальцах преципитатов кристаллов мочевой кислоты. До начала лечения у всех больных необходимо определить уровни мочевой кислоты и креатинина в сыворотке, обеспечить адекватную гидратацию организма и при необходимости назначить аллопуринол с целью нормализации уровня мочевой кислоты. Эта проблема обычно встает при опухолях кроветворной системы, иногда и при других крупных опухолях. Если этому не уделить внимания, разовьется метаболический синдром лизиса опухоли. По мере дальнейшего лизиса опухолевых клеток в кровоток будут поступать фосфаты и калий в больших количествах и разовьется симптоматическая гипокальции гиперкалиемия.

Химиотерапевтические средства могут привести к угнетению функции костного мозга. Опухоли, инвазирующие и замещающие его, могут также привести к панцитопении. Анемию можно корригировать путем трансфузии крови или эритроцитной массы, тромбоцитопению — инфузией тромбоцит- ной массы. Гранулоцитопения приводит к риску развития бактериальных инфекций, если число гранулоцитов составляет менее 0,5109/л. Лихорадящих больных с гранулоцитопенией необходимо обследовать на предмет идентификации флоры, чтобы назначить им соответствующую противобактериальную терапию, и лечить до тех пор, пока в крови не увеличится число гранулоцитов. Трансфузируемые гранулоциты токсичны и в настоящее время редко используются.

Иммуносупрессия разной степени представляет собой результат некоторых опухолей и некоторых методов их лечения. У этих больных вирусы, обладающие низкими патогенными свойствами, могут вызывать серьезные заболевания. Больным не следует вводить вакцины, содержащие живые вирусы, а получающие химиотерапевтические средства и контактирующие с больными ветряной оспой должны получить иммуноглобулин против нее. Если развилась тяжелая клиника заболевания, больного необходимо госпитализировать для лечения ацикловиром. Разрабатывается аттенуированная вакцина против ветряной оспы, и, как предполагают, она будет пригодна для использования у больных лейкозом, получающих химиотерапевтические препараты. Часто при этом развиваются грибковые инфекции, особенно вызванные кандидами. Непатогенные микроорганизмы, такие как Pneumocystis carinii, могут приводить к фатальным заболеваниям. При выраженной иммуносупрессии необходимо проводить лечение, направленное на предупреждение пневмонита, обусловленного P. carinii, с помощью бактрима.

Питание. Обычно масса тела больных, получающих противораковые препараты, уменьшается на 10%. Дистрофия может стать серьезной проблемой при лечении больных, которым необходимо облучение областей головы и шеи или массивное облучение всего тела перед пересадкой костного мозга. Им требуется назначить парентеральное усиленное питание. Однако данные о том, что оно способствует повышению эффективности лечения, отсутствуют. Родителей следует убедить в том, что они не должны волноваться по поводу плохого аппетита у ребенка.

Эмоциональная поддержка. Основное внимание врач должен уделять психологической и эмоциональной поддержке больного и членов его семьи. Честное изложение фактов — лучшая политика как по отношению к ребенку, так и к его родителям. Практически ребенка следует поставить в известность обо всем, что он может понять или пожелает узнать. О необходимости ампутации конечности или потери волос в результате химиотерапии следует предупреждать больного заранее. Могут потребоваться повторные объяснения, прежде чем потрясенные члены семьи смогут понять, о чем идет речь.

До тех пор пока это возможно, ребенок должен посещать школу и оставаться среди своих сверстников. Большинство больных вынуждены часто пропускать школьные занятия в течение 1-го и 2-го года после установления диагноза в связи с тем, что они получают сильнодействующие препараты, даже при полном излечении. Таким образом, для того чтобы они не отставали в учебе, с ними необходимо заниматься индивидуально.

Отдаленные последствия. Как результат лечения в отдаленном будущем у ребенка могут развиться серьезные заболевания. Успешное удаление опухоли может сопровождаться нарушением функции важных структур. После ампутации ноги по поводу опухоли кости, например, большое внимание следует уделить реабилитации с функциональным протезом.

Облучение может привести к необратимым изменениям в органах. Симптомы и степень нарушения функций зависят от органа, вовлеченного в процесс, и выраженности последнего. Иногда все это может полностью проявиться только после того, как ребенок вырастет и у него обнаружится выраженная асимметричность облученного и необлученного участков тела или конечностей. Функция эндокринных органов может нарушаться после их облучения. Гипотиреоидизм и бесплодие относятся к частым последствиям облучения щитовидной железы и гонад, а неврологическая симптоматика может появиться после облучения черепа.

Химиотерапия также несет в себе риск необратимых изменений в органах. Особенно заслуживают внимания лейкоэнцефалопатия после лечения большими дозами метотрексата, бесплодие у мужчин после лечения алкилирующими средствами, повреждение миокарда антрациклинами, фиброз легких после лечения блеомицином и поджелудочной железы после применения аспарагиназы. Все эти изменения могут зависеть от дозы, мало или совсем необратимы. Перед назначением этих препаратов необходимо провести соответствующие исследования, для того чтобы убедиться в интактности этих органов.

К другим поздним осложнениям относится вторичный рак у больного, излеченного после первичного. Риск составляет примерно 0,5 % в год, достигая 12 % У больных, лечащихся в течение 25 лет. Больных, леченных в детском возрасте по поводу злокачественных опухолей, необходимо ежегодно обследовать, чтобы не пропустить отдаленных осложнений лечения.