После производства спинномозговой анестезии больного укладывают на спину. Операционное поле подготавливают, как обычно.

Брюшную полость вскрывают послойным разрезом от мечевидного отростка до пупка. После этого производят мобилизацию левой доли печени, которая удерживается пальцами левой руки оператора. Первый ассистент оттесняет желудок кзади с помощью ложки Тренделенбурга, и хирург ножницами Зибольдта пересекает печеночно-диафрагмальную связку. Кровеносных сосудов, требующих лигирования, связка почти не содержит. После мобилизации левую долю печени отводят вниз и вправо и в таком положении второй ассистент, стоящий слева от хирурга, удерживает ее в течение всей операции с помощью печеночного крючка. Теперь осматривают и ощупывают поддиафрагмальную область и малый сальник на предмет выявления метастазов рака. Если метастазов нет или они поддаются удалению, то операцию продолжают.

Производят сагиттальную диафрагмотомию и двустороннюю круротомию. Первый ассистент с помощью ложки Тренделенбурга оттесняет от диафрагмы кардиальный отдел и свод желудка несколько книзу и кзади. Хирург вблизи срединной линии обшивает и перевязывает в двух местах нижнюю диафрагмальную вену, причем лучше сначала перевязать вену справа, а потом слева. При потягивании за эти две лигатуры на диафрагме образуется как бы складка, которую после пересечения вены рассекают ножницами. Так начинается сагиттальная диафрагмотомия, которая продолжается строго по срединной линии на 6-7 см от вены вперед. Рассекая диафрагму, следует помнить о том, что к ней со стороны грудной полости близко прилежит перикард, поэтому, прежде чем делать сечение, следует концами ножниц несколько отодвинуть сердечную сумку. По окончании сагиттального рассечения диафрагмы кпереди разрез продолжают через сухожильную часть по направлению кзади до пищеводного отверстия.

Чтобы приступить к пересечению правой диафрагмальной ножки, следует прежде перевязать и рассечь печеночно-кардиальную часть малого сальника. Тогда становится видна диафрагмальная ножка, покрытая брюшиной. Брюшину над ней надсекают в поперечном к ходу мышечных волокон направлении. Приступая к пересечению правой диафрагмальной ножки, нужно всегда помнить, что к ней со стороны правой грудной полости может прилегать плевральный синус, поэтому, придерживая ножку пинцетом, следует с помощью туп- фера в другом пинцете сдвинуть с ножки клетчатку вместе с плеврой. Только после этого можно пересекать ножницами диафр2агмальную ножку отдельными порциями примерно на 2/з ее толщины, оставляя медиальнозадние отделы, в которых проходят сосуды. Пересечение левой диафрагмальной ножки производят таким же образом: сначала над ней надсекают брюшину, потом первый ассистент удерживает ножку пинцетом, а хирург

Отодвигает левый плевральный синус й Пересекает ножку с помощью ножниц, но тоже не всю. После рассечения околопищеводной мускулатуры спереди от пищевода на уровне диафрагмы заканчивается диафрагмокруротомия, занимающая не более 15-20 минут. Пищевод становится отчетливо видимым на протяжении 4-5 см от кардии.

Абдоминальный отдел пищевода выделяют пальцем правой руки по всей окружности и по образовавшемуся ходу проводят марлевую полоску, которая будет служить держалкой в течение всего периода мобилизации пищевода. Производят пересечение обоих стволов блуждающих нервов на уровне нижнего отдела пищевода. С помощью специального, так называемого вагального, крючка приподнимают левый блуждающий нерв, в него периневрально вводят 1-2 мл 0,5% раствора новокаина и перерезают острым скальпелем. Ассистент несколько поворачивает пищевод и с помощью специальной ложки отводит влево. Становится видным правый блуждающий нерв. Его пересекают так же, как и левый.

Теперь приступают к самому ответственному этапу операции — выделению пищевода в средостении. Справа и слева от пищевода вводят малые медиастинальные крючки. Ими отодвигают от пищевода края пересеченных ножек диафрагмы и нижние отделы медиастинальных плевр. Крючки удерживаются вторым и третьим ассистентами. Первый помощник несколько натягивает пищевод за тесемку-держалку. Хирург с помощью пищеводной ложки отодвигает пищевод вправо и ножницами Зибольдта или другими такой же длины высекает его из клетчатки слева, обшивая и перевязывая подходящие к пищеводу крупные сосуды. Приподнимая ложкой пищевод вперед, хирург освобождает его с помощью ножниц сзади, а затем — справа, когда первый ассистент отводит пищевод влево. Чтобы выделить пищевод спереди, приходится вводить третий крючок в средостение — впереди от пищевода; можно и не вводить дополнительный инструмент, а осторожно переместить имеющийся в средостении крючок справа или слева от пищевода. Перемещая крючки в средостении и меняя несколько их положение, хирург все время добивается хорошей видимости со всех сторон от пищевода, что позволяет ему свободно удалять имеющиеся лимфатические узлы.

Для дальнейшего выделения пищевода по направлению кверху малые крючки средостения постепенно, по одному, заменяют средними крючками, причем замена производится следующим образом: сначала поверх имеющегося крючка вводят другой, более длинный, и лишь после этого удаляют первый крючок. Такой метод смены крючков предохраняет средостение от лишней травмы и от прорыва медиастинальной плевры. Хирург берет пищеводную ложку с более длинной ручкой и продолжает выделение пищевода точно так же, как проводил его в нижнем отделе. Незаменимы при выделении среднегрудного отдела пищевода длинные ножницы из набора А. Г. Савиных. Они очень удобны в работе, лежат на краю операционной раны, поэтому их тяжесть не ощущается; при изменении положения концов ножниц можно свободно рассекать и отодвигать клетчатку средостения.