Мать 15-летней пациентки с синдромом Тернера, обеспокоенная здоровьем дочери, пришла на консультацию. Девочка невысокого роста и слаборазвита. Им хотелось бы знать, существует ли какое-либо гормональное лечение, которое могло бы улучшить состояние.

Распространенность синдрома Тернера — 1 на 2500 новорожденных девочек. Однако фактически только около половины пациенток имеют кариотип 45,X. У 10% находят изохромосому, обычно по длинному плечу Х-хромосомы — 46,X,i. Для остальных характерен мозаицизм. Для того чтобы поставить диагноз мозаицизма, необходимо проверить около 100 клеток. В некоторых случаях диагностика мозаицизма при исследовании периферических лимфоцитов затруднена. Тогда делают биопсию кожи и проводят кариотипирование фибробластов.

Характерные клинические признаки синдрома Тернера представлены в табл. 29-1. Ожирение, инсулинрезистентность и гипертензия, катаракта, сколиоз, воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, формирование келоидных рубцов также входят в картину заболевания.

Низкий рост и яичниковая недостаточность — постоянные признаки синдрома Тернера. Каждый третий случай диагностируется в детстве или в ранней юности из-за низкорослости. Часть фолликулов в яичниках дегенерирует, начиная с середины внутриутробного развития, в течение последующей жизни. Спонтанное наступление беременности происходит редко, лишь у девочек с мозаичным генотипом 46,XX или 47,ХХХ либо у девочек с дистальной делецией Х-хромосомы. В некоторых случаях эндокринная функция находится на уровне, достаточном для того, чтобы началось формирование молочных желез и других вторичных половых признаков. Примерно у 40% девочек с нелеченым синдромом Тернера спонтанно появляется первая менструация. Однако практически во всех случаях развивается полная яичниковая недостаточность. Врожденная лимфедема проявляется отеком кистей рук и стоп; локус, ответственный за развитие этого признака, расположен на коротком плече Х-хромосомы. Этот характерный признак позволяет поставить диагноз синдрома Тернера в пренатальном или раннем неонатальном периоде.

Характерные проявления синдрома со стороны костной системы включают широкую грудную клетку, часто описываемую как щитоподобную грудь, из-за широко расположенных, иногда втянутых сосков. Кроме того, отмечают валь- гусную деформацию локтевых суставов и крыловидные складки шеи. Маленькая нижняя челюсть обусловлена гипоплазией нижнечелюстной кости. Имеют значение и другие врожденные дефекты — аномалии развития почек и сердца. Наиболее часто встречают аномалии развития почек, но нередко они бессимптомны; проблемы возникают при гидронефрозе и инфекциях мочевыводящих путей. Наиболее распространенная патология — подковообразная почка или удвоение мочевыводящей системы.

Поражение сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты, бикуспидалъный аортальный клапан с гипоплазией левых отделов сердца — встречается реже. Описано также расширение восходящего отдела аорты и аневризмы аорты. Как правило, развивается эссенциальная АГ, приводящая в дальнейшем к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Гораздо чаще стали наблюдать косоглазие и раннее развитие катаракты. Анатомические особенности строения уха при синдроме Тернера приводят к развитию хронического среднего отита в детстве. Причины, приводящие к увеличению риска воспалительных заболеваний кишечника, неизвестны. При синдроме Тернера часто встречается целиакия. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы развиваются в 30% случаев, поэтому начиная с 10-летнего возраста обязательно проводят скрининг для их выявления. Отмечают комплексные нарушения физиологического, психомоторного и когнитивного развития. Они включают задержку моторного или визуально-пространственного развития, проблемы с половой идентификацией и социальной адаптацией. Заболеваемость при синдроме Тернера увеличена, но влияния данной патологии на продолжительность жизни не отмечается. У девочек с мозаицизмом по Y-хромосоме повышен риск развития гонадобластомы.

При постановке диагноза необходимо провести скрининг заболеваний почек и сердца. Около четверти случаев синдрома Тернера диагностируют при рождении, обычно на основании отека кистей и стоп, избыточного количества кожи на затылке. Таких девочек необходимо тщательно обследовать для выявления сопутствующей врожденной патологии и регулярно повторять обследование для оценки развития. Около ^рети случаев синдрома Тернера распознают в детстве на основании низкорослости. При лечении используют ГР, хотя в результате длительного приема может повыситься риск развития инсулинрезистентности и АГ. Серьезных побочных эффектов не отмечено. Для стимуляции полового созревания 90% девушек с синдромом Тернера должны получать заместительную гормональную терапию. Лечение эстрогенами следует начинать с 12 лет у девушек, получавших ГР, и с 14 лет у пациенток, его не получавших. Стартовая терапия — конъюгированные эстрогены 0,3 мг, этинилэстрадиол 2-5 мг или пластырь с 17|3-эстрадиолом на ночь. При слабой реакции или отсутствии ответа дозу эстрогенов увеличивают в течение 6 мес. После года непрерывной монотерапии эстрогенами добавляют прогестагены для комбинированной циклической терапии. В недавно проведенных исследованиях было показано, что бесплодие остается наиболее важной проблемой на протяжении всей жизни женщины с синдромом Тернера. Для некоторых женщин возможна криоконсервация жизнеспособной в юности ткани яичников. Результаты методов, с помощью которых стимулируют овуляцию у женщин с синдромом Тернера, сравнимы с результатами в других группах.

Новый метод восстановления фертильности у женшин с синдромом Тернера — трансплантация ткани яичника от подобранного, прошедшего тканевое типирование донора. Описаны различные способы пересадки, как сосудистые, так и аваскулярные. Этот метод все еще экспериментальный, он имеет ряд недостатков; повышенные требования предъявляют как в хирургическом, так и в иммуносупрессивном плане.

Примерно у половины женщин с синдромом Тернера наблюдают нарушение толерантности к глюкозе и увеличение риска сахарного диабета 2-го типа в 2-4 раза по сравнению с общей популяцией. Снижение чувствительности к инсулину отмечают с раннего возраста. Она может усугубиться во время приема ГР. В недавних исследованиях пациенток с синдромом Тернера было показано увеличение концентрации маркеров метаболического синдрома, хотя концентрации инсулина и лептина натощак были ниже в сравнении с группами с ПИЯ.

У женщин с синдромом Тернера частота новых случаев гипотиреоза составляет около 3% в год. Таким образом, всем пациенткам необходимо оценивать функцию щитовидной железы. Антитела к щитовидной железе выявляют не всегда, и поэтому они не служат убедительным признаком повышенного риска ее патологии.

Несмотря на то что отдаленные результаты применения ГР неизвестны, по всей вероятности, лечение следует начинать, когда пациентке около 5 лет. Необходимо периодически обследовать пациенток, чтобы выявить заболевания, способные замедлять скорость роста, включая целиакию и гипотиреоз.

Большинству девочек с синдромом Тернера необходима стимуляция полового созревания с помощью эстрогенов. Время начала терапии определяют с учетом клинического состояния и желания пациентки, лечение необходимо согласовывать с родителями. После индукции полового созревания используют постоянную эстроген-гестагенную терапию в циклическом режиме, как правило, до предполагаемой менопаузы. Широко распространено использование ГР, который, несомненно, увеличивает окончательный рост без заметных побочных эффектов. Предпочтительно назначать ГР до инициации полового созревания. Среди многочисленных сопутствующих проблем и заболеваний бесплодие — одно из самых болезненных для большинства пациенток. Последующий контроль заключается в выявлении и лечении ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, нейросенсорной тугоухости, остеопороза.