Наиболее проблемными аспектами в лечении неалкогольной жировой болезни печени остаются отбор пациентов и отношение риск-выгода различных методов. Хотя цирроз может развиваться и из более легких форм неалкогольной жировой болезни печени, в большинстве исследований максимальный риск развития цирроза соответствует более выраженным гистологическим изменениям — баллонной дегенерации клеток и фиброзу. Эти данные указывают на необходимость осторожного отбора пациентов для изучения еще не утвержденных фармакологических препаратов. В целом основными лечебными мероприятиями считают диету и увеличение физической активности. Это часть обычных рекомендаций по формированию здорового образа жизни, несмотря на различное отношение к этому пациентов и недостаточное количество данных. Самостоятельное соблюдение этих рекомендаций усложняет интерпретацию фармакологической терапии, в большинстве изданных публикаций контроль был недостаточным; и хотя большая часть исследований включает антропометрические индексы и некоторые исследователи принимали во внимание изменения диеты, нигде не оценивали степень физического состояния, которое может влиять на развитие стеатоза, но может не отражаться антропометрическими показателями.

Конечные точки терапии

Первичной конечной точкой в лечении сложат изменения гистологической картины в печени. Потенциальной проблемой остаются ошибки при заборе материала, особенно если размер препарата не превышает 2 см. К новым маркерам гистологических изменений относят побочные продукты перекисного окисления липидов, реззльтаты электронной микроскопии для оценки морфологии митохондрий и маркеры активации звездчатых клеток. Дополнительные методы определения поражения печени: активность сывороточных аминотрансфераз, содержание жира в печени, по данным визуальных методов исследования, и серологические маркеры фиброза. Также определенное значение имеют антропометрические индексы, физическое состояние, инсулинорезистентность, маркеры перекисного окисления липидов в сыворотке и моче и концентрация цитокинов.

Начальный этап

На начальном этапе лечения основную роль отводят здоровому образу жизни. С другой стороны, даже настойчивые рекомендации сократить потребление жиров и регулярно выполнять физические упражнения приводят к длительному снижению массы тела менее чем у 5% пациентов. Однако относительный положительный эффект физической нагрузки без потери массы тела на неалкогольную жировую болезнь печени по сравнению со строгой диетой широко не изучали. Физические нагрузки влияют на инсулинорезистентность в основном благодаря утилизации глюкозы и окислительному фосфорилированию в митохондриях скелетных мышц. Наиболее эффективны нагрузки, не превышающие лактатного порога, т.е. они не должны сопровождаться неприятными ощущениями. Во многих исследованиях показано, что увеличение физической активности способствует уменьшению признаков метаболического синдрома, поэтому можно предположить, что подобный эффект можно наблюдать и при неалкогольной жировой болезни печени. Однако даже у тренированных атлетов с тучностью и высоким потреблением питательных веществ обнаруживают выраженные признаки метаболического синдрома, что указывает на небольшой положительный эффект физической нагрузки без сопутствующего снижения массы тела.

Снижение массы тела и физические нагрузки

При снижении массы тела с помощью диеты и физических нагрузок можно ожидать развития положительной динамики неалкогольной жировой болезни печени, но, если скорость снижения массы тела превышает 1,6 кг/нед., поражение печени может прогрессировать, особенно при резком сокращении количества потребляемой пищи. Более того, снижение массы тела не приводит к восстановлению нормальной секреции инсулина, т.е. у некоторых пациентов сохраняется постоянная дисфункция клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Однако при соблюдении диеты и снижении массы тела улучшается гистологическая картина печени и снижается активность печеночных ферментов. Уэно и соавторы наблюдали 15 пациентов с ожирением, их лечение заключалось в диете и физических нагрузках. Через три месяца отмечали снижение активности ферментов печени и уменьшение выраженности стеатоза, но значительных изменений в отношении фиброза по сравнению с контрольной группой обнаружено не было. Клиническое улучшение сочеталось с увеличением чувствительности к инсулину. Однако более точных данных по этому вопросу явно недостаточно.

Ряд небольших исследований подчеркивают положительный эффект снижения массы тела у детей. В одном исследовании 33 детям с ожирением в течение 6 мес. назначали диету со сниженной энергетической ценностью и физические нагрузки для снижения массы тела примерно на 500 г/нед. У всех участников, добившихся снижения массы тела на 10%, активность ферментов печени возвращалась к норме, улучшалась ультразвуковая картина печени. В похожее исследование вошло 7 пациентов, которым назначали низкоэнергетическую диету и физические упражнения до снижения массы тела примерно на 500 г/нед. У всех наблюдали значительное уменьшение активности аминотрансфераз; у четырех из пяти пациентов с ранее проведенным УЗИ печени уменьшались признаки стеатоза. Одному пациенту была проведена повторная биопсия печени, показавшая уменьшение выраженности стеатогепатита.

Состав диеты

Состав жиров, входящих в диету, может иметь особое значение как для инсулинорезистентности, так и для перекисного окисления липидов. Пищевые жиры преимущественно состоят из триглицеридов. Жирные кислоты влияют на фосфолипидный состав мембраны самой клетки и клеточных органелл, чувствительность к инсулину, ген регулятор, дифференцировку адипоцитов и выработку простагландинов. Жирные кислоты поступают в печень из жировой ткани и из остатков хиломикронов, которые образуются непосредственно из пищевых жиров. Возможное положительное или отрицательное влияние диеты, обогащенной полиненасыщенными жирными кислотами, на неалкогольную жировую болезнь печени изучено не достаточно. Появились некоторые обнадеживающие данные, несмотря на возможную отрицательную роль со-3 жирных кислот в развитии алкогольной болезни печени.

В исследовании на мышах с дефицитом метионина и холина показано, что содержание жирных кислот в печени влияет на активность PPAR и далее соответственно па активность ферментов Р450. Предполагают, что это приводит к ускорению жирового обмена и уменьшению стеатогепатита. Добавление со-З жирных кислот в диету мышей, получавших тиоацегамид, способствовало снижению содержания коллагена, в то время как смесь со-3 и со-6 жирных кислот таким эффектом не обладала. Показано, что липидный состав влияет на экспрессию гена регулятора в печени мышей, и уменьшается содержание факторов, отвечающих за синтез жиров. Результаты продолжающихся исследований среди людей, где используют определение косвенных признаков неалкогольного стеатогепатита, указывают на улучшение течения заболевания при добавлении к пище со-3 жирных кислот.