Ацидоз. Респираторный ацидоз, при котором значение pH может быть низким, развивается в основном вследствие накопления двуокиси углерода при выраженной дыхательной недостаточности, респираторном дистресссиндроме у новорожденных, а также больных, находящихся на искусственной вентиляции легких по самым разным причинам. Метаболический ацидоз средней степени может быть обусловлен гипоксией, способствующей накоплению молочной и других органических кислот во внеклеточной жидкости. Корригировать ацидоз легче, если известны pH и состав газов крови. При подобных нарушениях предпочтительнее провести вентиляцию легких с помощью искусственного дыхания, чем вводить гидрокарбонат натрия, который может способствовать развитию гиперосмоляльности и сердечной недостаточности.

При метаболическом ацидозе, развившемся, например, вследствие почечного канальцевого ацидоза или накопления органических кислот, может потребоваться введение щелочи, особенно при очевидной симптоматике. При молочнокислом ацидозе, нарушениях обмена гликогена или недостаточности кровообращения и гипоксии может не полностью метаболизироваться лактат натрия, поэтому в этих случаях гидрокарбонат натрия наиболее предпочтителен. Обычно его начальная доза составляет 1-2 ммоль/кг.

При клубочковой недостаточности корригировать ацидоз следует осторожно, так как натрий, вводимый в виде гидрокарбоната, может обусловить дальнейшее увеличение объема внеклеточной жидкости. Иногда необходимо попытаться достичь уровня гидрокарбоната в сыворотке выше 15 ммоль/л и поддерживать его до тех пор, пока у больного остаются выраженные симптомы ацидоза. Кроме того, чрезмерная коррекция ацидоза может осложниться развитием тетании. При сопутствующей гипофосфатемии лечение проводят с помощью диеты, содержащей малое количество фосфора и алюминиевого геля.

Использование гидрокарбоната натрия при лечении больных с метаболическим ацидозом следует рассматривать как временную меру; в любом случае необходимо воздействовать на причину, например ввести глюкозу или инсулин при диабетическом кетоацидозе, способствовать усилению циркуляции при шоке, удалить салицилаты, метанол или другие токсины из организма.

Алкалоз. В норме почки обладают выраженной способностью экскретировать гидрокарбонат натрия и быстро выводить его увеличенные количества из крови. Однако при определенных обстоятельствах может развиваться и поддерживаться метаболический алкалоз. Обычно причиной его служат введение чрезмерных количеств щелочи, выведение ионов водорода или сокращение объема жидкости при непропорциональном выведении хлорида. Алкалоз может быть обусловлен или поддерживаться при выраженной гипокалиемии.

Уровень гидрокарбонатов в плазме повышается и компенсация дыхания приводит к гиповентиляции и увеличению Рсо 2 Иногда у детей первого года жизни при выраженном гипохлоремическом алкалозе функция дыхания может быть настолько угнетена, что снижается оксигенация крови. У них может развиваться обусловленная алкалозом тетания. В этих случаях эффективен хлорид аммония, дозу которого можно рассчитать по общей формуле, приведенной выше, с возможным fd, равным 0,2-0,3. Лечение предусматривает уменьшение проявления симптоматики и не должно проводиться вместо коррекции уменьшенного объема жидкостей организма или введения хлорида калия для ликвидации его дефицита внутри клеток.

Больные с метаболическим алкалозом, обусловленным уменьшением объема жидкостей, поддаются лечению, направленному на увеличение объема жидкости и возмещение дефицита хлора и калия. К ним относятся больные, с нарушением кислотно-основного равновесия вследствие рвоты, отсасывания содержимого желудка, врожденной хлоридной диареи, дефицита хлорида в диете и лечения диуретиками. Уровень ионов хлора в моче у них низкий. Немногие больные хлор резистентны при уровне хлора в моче до 15 ммоль/л или выше. Хлоррезистентность отмечается при гиперадренализме, синдроме Бартера, выраженном истощении запасов калия и употреблении лакрицы. Нормализация уровня калия и специфическое лечение, направленное на ликвидацию основной причины нарушения, относятся к адекватным подходам в этих случаях.

Дыхательный алкалоз может развиться при интоксикации салицилатами, заболеваниях ЦНС, например травме, инфекции или опухоли, при возбуждении или лихорадочном состоянии и застойной сердечной недостаточности, недостаточности функции печени и септицемии грамотрицательными бактериями. Лечение должно быть направлено на устранение основной причины, хотя может возникнуть необходимость принятия мер в отношении нормализации Рсо. Использование закисляющих веществ, например хлорида аммония, недостаточно.