В зависимости от причины гидронефроза, ее локализации, вторичных изменений в чашечно-лоханочной системе предпринимают различные оперативные вмешательства. Так, для устранения внешнего сдавления мочеточника применяют уретеролиз, пересечение или резекцию перетягивающего сосуда или тяжа, передислокацию сосуда. Если перетягивающий сосуд или тяж не вызвал склеротических изменений в стенке мочеточника, перечисленных манипуляций достаточно для восстановления его проходимости.

При сужениях мочеточника небольшой протяженности производят рассечение всех слоев суженного участка, кроме слизистой оболочки (внеслизистая уретеротомия по Алеману) иливсех слоев стенки мочеточника (операция Мариона — Дэвиса). По методу Фенгера рассеченный в продольном направлении суженный участок сшивают поперечно. Иногда в образовавшийся после рассечения сужения дефект вшивают треугольный лоскут из стенки лоханки — операции Швицера, Фолея. Однако при таких операциях нередко возникает рецидив сужения.

Более радикальные операции предусматривают удаление всего лоханочно-мочеточникового сегмента и создание нового лоханочно-мочеточникового анастомоза (операции Лихтенберга, Кульп-Де Верд-Кюстера, Хайнеса-Андерсена и др.).

Если длина мочеточника позволяет (высокое отхождение мочеточника, спиралевидный мочеточник), можно наложить боковой анастомоз мочеточника с лоханкой, без резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Но в большинстве случаев при значительном расширении почечной лоханки одновременно необходима более или менее обширная резекция ее стенки.

Сужение мочеточниково-пузырного сегмента. Врожденное сужение мочеточниково-пузырного сегмента вызывает тяжелое поражение верхних отделов мочевых путей. По мере роста ребенка постепенно происходит гипертрофия мышц мочеточника, усиливает ся его перистальтика. Затем начинается расширение нижнего отдела мочеточника, а если сужение не устранено, дилатация распространяется на вышележащие отделы, мочеточник удлиняется и коленообразно изгибается.

Считают, что сужение мочеточниково-пузырного сегмента является следствием недостаточного количества узлов ауэрбаховского парасимпатического сплетения, как правило, в дистальном отделе мочеточника. Преобладание симпатических нервных узлов ведет к стойкому спазму. Выше места сужения мочеточник вторично расширяется (аналогично патогенезу болезни Гиршспрунга). Для первичного мегауретера при врожденном функциональном или механическом препятствии, расположенном в юкставезикальном или интрамуральном отделе, характерно функционально полноценное устье мочеточника. Вторичный мегауретер развивается в результате недостаточности мочеточниково-пузырного сегмента и иногда бывает врожденным, но чаще возникает при инфравезикальных сужениях.

Клиническая картина аномалии зависит от длительности течения заболевания, степени сужения мочеточниково-пузырного сегмента и инфицированности верхних отделов мочевых путей. В тех случаях, когда сужение выражено незначительно, мочеточник и чашечно-лоханочная система почки не очень расширены, а мочевые пути не инфицированы, заболевание может протекать бессимптомно.

При декомпенсированном состоянии на первый план выступают симптомы гидронефроза. У детей грудного возраста появляются боль в животе, «беспричинные» подъемы температуры тела, тошнота, рвота. Отмечается постоянная пиурия, которая трудно поддается медикаментозному лечению. Часть детей поступает в клинику с симптомами недостаточности почек.

Для диагностики часто достаточно внутривенной урографии. В некоторых случаях приходится производить поздние снимки или прибегать к инфузионному контрастированию. Благодаря задержке контрастированной мочи хорошо виден мочеточник во всю длину и его суженное устье. Выше сужениямочеточник резко расширен. Иногда наполненный мочевой пузырь закрывает мочеточниковое отверстие, но оно хорошо видно, если ребенка заставить опорожнить мочевой пузырь и сделать еще один снимок. При цистоскопии можно увидеть сужение мочеточникового отверстия или его ненормальное расположение — внутрипузырную эктопию,

Лечение в основном хирургическое. Мы, как и большинство урологов, из способов антирефлюкс-операций отдаем предпочтение реконструктивно-пластической операции, предложенной Hendren в 1969 г. Она заключается в поперечной и продольной резекции расширенного отдела мочеточника с подслизистым уретероцистоанастомозом — антирефлюкс-защитой по Политано-Лидбеттеру. При тотальном мегауретере дополнительно производится выпрямление петель и искривлений мочеточника.

В некоторых случаях состояние ребенка не позволяет произвести радикальную операцию. При этом в качестве предварительной операции применяют пиело- или нефростомию, а также верхнюю уретерокутанеостомию.

Дивертикулоподобные образования мочеточника. При сужении мочеточниково-пузырного сегмента в вышележащей части мочеточника нередко образуются дивертикулоподобные выпячивания. Такие «дивертикулы» служат «депо» для гнойной мочи, в которых могут образоваться камни.

Лечение таких расширений — оперативное, включающее при необходимости укорочение мочеточника и удаление дивертикулоподобного образования. Иногда, при умеренном расширении остальной частимочеточника,можно ограничиться резекцией только «дивертикула».

Вторичные, ложныедивертикулынеобходимо отличить от истинных дивертикулов, которые образуются из слепо оканчивающейся ветви расщепленного (Л-образного) мочеточника.